Preparing for spoonfeeding in clinical years

จริงๆสิ่งที่สำคัญที่สุดในการเรียนในชั้นคลินิก และการทำงานในชีวิตจริง ไม่ใช่การอ่านหนังสือ แต่เป็นการฟังที่ดี และจำให้เร็วมากกว่า

ไม่ใช่สำคัญที่การอ่านหนังสือเยอะๆ แต่สำคัญที่ "ความจำ"

การเรียนรู้ก็เรียนรู้จากอาจารย์ที่เคารพและศรัทธา สำคัญกว่าตำรา

ถ้าจะอ่านหนังสือ อ่าน paper ก็ไม่ใช่เพราะเราสนใจ แต่เพราะเราศรัทธาในตัวอาจารย์ หรือชอบวอร์ดมากกว่า

โดยสรุปก็คือ อาศัยการตั้งใจฟัง และความจำที่ดี

การฟังที่ดี ผมคิดว่าอาศัย 2 ส่วนด้วยกัน คือ ฟังให้ครบทุกคำที่ได้ยิน และแปลงสิ่งที่ฟังเป็นความจำได้

ผมว่าชัดเลย เวลาพยายามจะฟังและจำทุกอย่างที่อาจารย์พูด พยายามอัดเสียงแล้วฟังซ้ำแล้วซ้ำเล่า เล่นเสียงให้มันพูดช้าลง ก็ยังไม่ง่ายเลยที่จะจำได้ทุกคำพูด (ใช้ app ใน android ช่วย ชื่อว่า Audipo)

แต่ ideal ที่สุด คือ ฟังในชีวิตประจำวันได้ คือ ฟังครั้งเดียว ความเร็วปกติ แล้วจำได้ให้หมด แม้กระทั่งกับการฟังอาจารย์ที่พูดเร็ว

ผมรู้ว่ามันเป็นไปได้ แค่ต้องรู้ว่าสิ่งที่จะฝึกคืออะไร และใช้เวลาฝึกฝน

Memory techniques I am learning to use

วิธีการจำที่ดีมีหลักสำคัญใหม่อยู่ 2 ส่วน คือ

1. สร้างความสัมพันธ์
2. สร้างหัวข้อตำแหน่งที่จำ (topos - topic)

มาหัวข้อที่ 2 ก่อน

การสร้างตำแหน่งในความจำ เพื่อจำเป็นหัวข้อ ผมทำได้ง่ายๆโดยการนึกถึงสถานที่ โดยมักจะเป็นที่บ้านเกิดของผม จินตนาการว่าเรากำลังเดินเข้าไปในบ้าน ป้ายชื่อบ้านเขียนว่าอะไร มีอะไรวางอยู่หน้าบ้านบ้าง ในบ้านชั้นล่างสุดมีอะไรบ้าง ชั้นสองห้องแรกมีอะไรบ้าง ห้องที่สองมีอะไรบ้าง ไล่ไปเรื่อยๆจนถึงดาดฟ้า จินตนาการถึงความสัมพันธ์ระหว่างหัวข้อที่เราต้องการจำกับห้องที่เราเดินผ่าน 1 ห้อง = 1 หัวข้อ จินตนาการถึงความสัมพันธ์ระหว่างเนื้อหาในแต่ละหัวข้อกับสิ่งของต่างๆที่วางอยู่ในห้อง บางครั้งจำนวนหัวข้อมีเยอะกว่าจำนวนห้องในบ้าน ก็จินตนาการว่า พอเราเดินขึ้นถึงดาดฟ้าแล้ว เราก็เหาะลอยขึ้นไปจากดาดฟ้า แล้วก็ร่อนลงมาที่เซเว่นข้างๆบ้าน และเราก็เริ่มเดินไปเรื่อยๆจนถึงตลาด (วิธีนี้เรียกว่า Roman Room Technique)

บางครั้ง เราอาจจะเริ่มสำรวจบ้านจากบนดาดฟ้า ค่อยๆลงมาจนถึงชั้นล่างสุดก็ได้ หรืออาจจะสำรวจที่อื่นที่ไม่ใช่บ้านก็ได้ เช่น จินตนาการถึงถนนจากบ้านไปโรงเรียน ต้องผ่านตึกแถว 4 บล็อกใหญ่ๆ 1 บล็อก เท่ากับ 1 หัวข้อ

หรือจะจินตนาการเป็น mind map แทนที่จะเป็นการไล่ไปตามห้องก็ได้ จินตนาการว่าเราร่อนลงมาจากฟ้า ร่อนลงมาที่กลางอนุสาวรีย์ชัยสมรภูมิ แล้วก็ไล่หัวข้อไปตามวงเวียนแต่ละแยก แล้วก็แตกย่อยออกไปไกลมากขึ้นเรื่อยๆ

ที่กำลังฝึกตอนนี้ คือการแต่งเรื่องความสัมพันธ์ให้มันดู dramatic จะได้จำได้ นึกออก ไม่ผิด ครับ

มีอีกเทคนิคหนึ่งที่แนะนำได้ คือ การจำตัวเลขครับ อาจจะใช้

0 - zero, c, s
1 - t, th, d
2 - n
3 - m
4 - R
5 - L
6 - J, g, sh, ch
7 - K, ng
8 - f, v
9 - P, b

แล้วก็สร้างเป็นคำ เป็นสิ่งของ สัมพันธ์กับห้องโรมันที่เราต้องการจะจำ

---
สรุป การเรียนรู้สมัยเด็ก ผิดมากที่เราคิดว่าจะต้องท่อง ท่องไปเรื่อยๆจนกว่าจะจำได้ โดยเฉพาะสำหรับคนที่ไม่ใช่ auditory learner

การฟังที่ดี และจำเนื้อหาได้มาก

ผมคิดว่าเคล็ดลับที่จะทำให้จำเนื้อหาได้มากมีอยู่ 3 ส่วนด้วยกัน คือ ตั้งใจฟัง, มีการจดบันทึกที่ดี และ ทบทวนอย่างสม่ำเสมอ ดังนั้น คนที่จะฟังแล้วได้ความรู้มากที่สุด คือ คนที่ multitask ได้ ฟังแล้วจดบันทึกไปพร้อมๆกันได้ ฟังก็ตั้งใจฟัง จดบันทึกก็ได้เนื้อหาครบถ้วน ไม่ใช่ว่ามีแค่เนื้อหาที่สำคัญหรือมีแค่หัวข้อสำคัญ

ผมก็ไม่ใช่คนที่วิเศษวิโสขนาดนั้นหรอก แต่ผมพอคิดหาตัวช่วยได้... ดังนี้

1. การฟังที่ดีให้จดบันทึกให้น้อยที่สุด
2. ถ่ายรูป slide แทบทุกหน้า แต่ไม่ควรจะเสียเวลา crop หรือจัด format รูป
3. อัดเสียงเท่าที่อัดได้ ฟัง lecture รอบแรกไม่ต้องจดบันทึก รอบสองให้จดบันทึกให้ครบถ้วน
• หรือในทางกลับกัน ตอนฟัง lecture จริงให้จดบันทึก ส่วนรอบฟังเสียงบันทึกให้ตั้งใจฟัง
• แต่เราต้องคิดด้วยว่าเสียงเรา rewind กี่ครั้งก็ได้ แต่ lecture จริง เราฟังได้ครั้งเดียว
• มีคนเสนอวิธีว่า เวลาเราฟังเสียง อาจจะใช้วิธีแกะเทปเป็นตัวหนังสือให้ครบถ้วน
4. ค่อยมาทำ lecture note ทีหลัง ไม่ทำขณะบรรยาย
5. อาจจะอัด video ก็ดีนะ แต่ก็ต้องมาแกะเป็น lecture note อยู่ดี เวลาทบทวนจะได้ง่าย
6. ถ้าขอ slide มาจากคน lecture ได้ก็ดีนะ แต่ก็ควรจะมาทำใหม่เป็น lecture note อยู่ +/- อัดเสียงพูดด้วย เพราะว่าไม่ได้มีอยู่ใน slide

ผมควรจะ research เรื่องถัดไป -- how to make a good lecture note???

-------------------------

จริงๆมีการฟังอีกกรณีหนึ่ง คือ ขณะ round หรือ informal lecture ที่ไม่มี slide กรณีถ่ายภาพไม่ช่วย อัดเสียงไม่สะดวก คงมีเพียง multitasking ที่ดี และการจดบันทึกที่ดี กระมั้ง???

How to read textbooks for med students

อ่านหนังสือเรื่องอายุรกรรมให้ดีได้อย่างไร

ผมคิดว่าสิ่งแรกที่สำคัญที่สุด คือ ฟังอาจารย์แพทย์ที่มีประสบการณ์เยอะๆให้มากเข้าไว้ก่อนครับ ก่อนที่จะไปอ่านหนังสือ

การอ่าน textbook เพื่อไปปฏิบัติเวชกรรม หลักคือ

1. อ่านหนังสือหลายๆเล่ม หลายๆ topic
2. ไม่จำเป็นต้องจำทุกอย่างที่มีอยู่ในหนังสือ แต่จำเป็นต้องรู้สิ่งที่ไม่ได้เขียนในหนังสือด้วย
3. จัดระบบความคิดด้วยผังความคิด หรือตาราง แล้วเราจะเริ่มรู้ว่าอะไรที่เราต้องรู้แต่หนังสือไม่ได้ให้คำตอบ
4. สิ่งที่หนังสือไม่ได้ให้คำตอบ เราอาจจะหาคำตอบได้จาก... คนไข้ รุ่นพี่ อาจารย์ paper/journal ตั้งแต่ระดับ guideline, systematic review, RCT และ trial ต่างๆ และ case studies
5. แม้แต่สิ่งที่หนังสือให้คำตอบ เราก็ต้องนำมา confirm เหมือนกับข้อ 4
6. ขั้นต่อไปคือ การจดบันทึกที่ค้นหา อ่านง่าย และการจำ

---------

Update 5/7/58

การจำตำรา อาจใช้วิธีการวาดตารางหรือ grid ซึ่งจะสามารถให้คำตอบแก่เราอยากครบถ้วน ว่ามีข้อมูลอะไรที่เราอยากรู้ แต่ไม่ยอมเขียนในหนังสือ

การจำ grid อาจจะใช้วิธีห้องโรมัน ซึ่งทำให้จำตารางได้แม่น ง่าย และไม่มีข้อผิดพลาด (วิธีนี้จาก Secret of Super Memory ของ Eran Katz ครับ)

การเตรียม present case แบบ active และแบบ passive

คล้ายๆกับ post ที่แล้ว

การเตรียมเคส present แบบ active ได้แก่ การ consult case อาจารย์ การราวน์เคสตอนเช้า เป็นต้น
เรื่องที่ต้องเตรียม แบ่งออกเป็น 3 ระดับ

1. สิ่งที่ไม่ได้อยู่ใน chart ต้องถามคนไข้ ได้แก่ subjective ประวัติ ผลตรวจร่างกาย เป็นต้น สิ่งเหล่านี้ต้องตรวจและซักเอง และจำให้ได้ให้หมด โดยจะแบ่งมองเป็นอย่างน้อย 2 มิติ คือ approachable problem list และ systematic review
2. สิ่งที่มีอยู่ใน chart แต่ไม่ได้อยู่ใน computer ได้แก่ vital signs, order, progress note และ film บางอัน เช่น portable CXR และ CT brain ในบางครั้ง
3. สิ่งที่มีอยู่ในคอมพิวเตอร์ ได้แก่ lab, film บางอัน และประวัติเก่า

ในส่วนของข้อ 2 และ 3 ควรจำให้ได้ ถ้ามันเกี่ยวกับ problem list ของคนไข้ และเกี่ยวกับเรื่องที่จะ consult นอกจากนั้น ยังมีประเด็นว่าทั้งข้อ 2 และ 3 โดยเฉพาะ ข้อ 2 ต้องเรียบเรียงมา present ให้รู้เรื่อง ถ้าจะ present ทางโทรศัพท์

ส่วนในแง่ของการ present case แบบ passive เช่น ถามถูกญาติถามอาการคนไข้จะมีประเด็น คือ ต้องจำให้ได้ทั้งหมด ทั้งข้อ 1, 2 และ 3 ต้องรู้ทั้งมิติ approachable problem list และ systematic review และรู้ว่าจะทำอะไรต่อ แต่ก็มีสิ่งสำคัญไม่เท่ากันเรียงตามลำดับดังนี้

1. Problem list
2. Plan of management
3. Subjective และ ผลตรวจร่างกาย
4. Progress note และ lab ที่สำคัญ
5. Lab ที่สำคัญ

การเตรียม case มีอีกแบบหนึ่งเป็นแบบที่ 3 คือ การ supervision อย่างน้อยเราก็ต้องมีการเตรียม case แบบ pasive + ใช้วิจารณญาณของเราในการเฝ้าระวังคนไข้ โดยเฉพาะ

1. Systematic review --> Keep patient safe
2. Approachable problem list จะได้ไม่หลุดปัญหา หลุด management และผู้ป่วยจะได้กลับบ้าน
3. Subjective
4. Lab ที่สำคัญ

ท้ายสุดนี้ ขอให้ผมและทุกท่านโชคดี

ปล. ถ้าถามว่า subjective คืออะไร มันคือ SOAP note ครับ subjective-objective-assessment-plan

Problem list is a grid, rather than a numbered list

เรื่องนี้มาจากไอเดียที่ว่า...
ผม approach ผู้ป่วยทุกคนเหมือนกัน คือ ตามระบบ
แต่อาจารย์และเพื่อนผมหลายๆคนบอกว่า แล้วแต่คนไข้ แล้วแต่ปัญหาที่คนไข้มี แล้ว problem list
แล้วคำตอบที่ถูกต้องคืออะไรล่ะ ทำอย่างไรไม่ให้ขาดตกสักปัญหา แล้วความละเอียดคืออะไร

ผมคิดว่าคำตอบคือ get อะไรโดยไม่ต้องเขียนทุกอย่าง ก็คือเขียน problem list เป็นโรค แต่ไม่ต้องเขียนเป็นระบบครับ จะได้ approach ถูก เราไม่สามารถเขียนทุกอย่างที่คิดได้ในทางปฏิบัติครับ เราควรคิดเป็นอย่างน้อย 2 หรือ 3 มิติขึ้นไป แต่ยังไงเราก็เขียนได้ทีละมิติครับ

ข้อเสนอแนะ...
มิติที่ 1 problem list ที่เราต้องวางแผนวิธี approach และ follow up ต่างกันไปตามแต่ละคนไข้
มิติที่ 2 approach ตามระบบ

• Baseline status
• CVS and vital signs
• RS
• KUB
• Hematology
• Endocrine
• Neurology
• GI and nutrition
• Musculoskeletal
• Skin, bed sore
• Infectious diseases and antimicrobials
• CBC and hemoculture
• CXR and sputum culture
• UA and urine culture
• Bed sore / abscess and pus culture
• Lines, tubes, prothesis and other potential infectious sources

มิติที่ 3 ตาม SOAP note

มิติอื่นอาจจะมีอีก แต่ต้องฝากช่วยกันคิดนะ

เพิ่มเติม...
แล้วจะจำแนกประเภทของ Problem list อย่างไรดีล่ะ
ผมขอแยก problem list ตาม etiology เป็น systemic ก่อน local แล้วก็ 'แก้ง่าย' ก่อน 'แก้ยาก'

1. Systemic
• Infection
• Autoimmune / inflammatory
• Malignancy
• Degenerative
2. Local
1. Infection
2. Trauma
3. Degenerative
3. Underlying conditions อื่นๆ

โรคประจำตัว และการกินยาทุกวัน วันละหลายเวลา

ปัญหานี้ ภาษาอังกฤษเรียกว่า polypharmacy ครับ นิยามมันคือกินยาวันละมากกว่า 5 ชนิด

เมื่อคุณมีอายุมากขึ้นแล้วไปหาหมอ ไม่ว่าเป็นเพราะป่วยหนัก หรือเพื่อตรวจสุขภาพ ก็อาจตรวจพบสิ่งที่เรียกว่า โรคประจำตัว แล้วก็สั่งให้คุณกินยาทุกวัน วันละหลายเวลาเพื่อควบคุมโรคเหล่านั้น

หลายคนอาจไม่ชอบกินยาทุกวัน ทำให้กินยาโรคประจำตัวไม่สม่ำเสมอ บ้างก็ขาดกินยา ไม่ยอมกินยา ต่อมาก็อาจจะถูกหามมาโรงพยาบาลด้วยโรคอัมพฤกษ์ อัมพาต พอหมอซักประวัติหาสาเหตุ หมอก็สรุปว่าเป็นเพราะ "ไม่ยอมกินยา"

บอกตามตรง ผมก็เป็นคนหนึ่งที่ไม่ชอบแน่ ถ้าถูกบอกให้กินยาสม่ำเสมอทุกวัน ผมจะขอบอกเหตุผลครับ ที่คุณควรกินยา หรือไม่ควรกินยาครับ

เหตุผลข้อแรกที่ควรกินยาครับ คือ โอกาสที่คุณจะถูกหามมาโรงพยาบาลด้วยเรื่องโรคอัมพฤกษ์ อัมพาต ตัดแขน ตัดขา ตามัว ตาบอด เท้าชา เป็นแผลที่เท้า ลดน้อยลงแน่นอนครับ ส่วนโรคหัวใจ โรคไต ถ้าว่ากันตามหลักฐานทางการแพทย์ (evidence-based) เขาว่าลดลงครับ

แต่มันมีหลายๆกรณีที่การกินยาก่อให้เกิดโทษเหมือนกัน ข้อแรกก็คือ บางครั้ง ยาทำให้เกิดอาการข้างเคียงได้เหมือนกัน แม้ว่ายาส่วนใหญ่จะไม่ค่อยทำให้เกิดอาการข้างเคียงที่รุนแรงครับ อาการข้างเคียงที่ว่าได้แก่ แพ้ยา หัวใจเต้นช้า เกลือแร่เลือดผิดปกติ ขาบวม หน้ามืดง่าย เหนื่อย อ่อนเพลีย ไตทำงานแย่ลง ปวดแข้งปวดขา ถ้าไตหรือตับทำงานแย่ลงก็จะมีปัญหาได้อีกครับ เกิดจากการที่ระดับยาในเลือดสูงเกิน เช่น หมดสติ เหงื่อออกใจสั่น เหนื่อย เป็นต้น เพื่อแก้ปัญหาตรงนี้ผมแนะนำให้คุณรู้จักยาทุกชนิดที่คุณกินครับ ว่าชื่อตัวยาอะไร กินเพื่อแก้อะไร มีอาการข้างเคียงอย่างไรได้บ้าง

โทษข้อที่สองที่สำคัญ คือ ถ้าคุณกินยาเยอะๆ หลายชนิด โดยเฉพาะมากกว่า 5 ชนิด ก็จะมีปัญหาจากยาบางคู่มีปฏิสัมพันธ์ระหว่างกันได้ จนทำให้เกิดพิษจากยา ดังเช่นอาการข้างเคียงที่กล่าวข้างต้น คือระดับยาสูงเกินไป บางครั้งก็อาจทำให้ระดับยาต่ำเกินไปจนเกิดอัมพฤกษ์ อัมพาต ได้เช่นกัน

โทษข้อที่สามที่หมอมักไม่ได้พูดถึงและไม่เห็นความสำคัญ คือ การกินยามันทำให้คุณรู้สึกว่าป่วย แล้วหันมาพึ่งพายาและคำแนะนำจากหมอมากขึ้น พึ่งพาตัวเองน้อยลง มีความมั่นใจในตัวเองลดลง สุขภาพจิตซึมเศร้า ได้

ดังนั้น ขอสรุปคำแนะนำนะครับ

1. ยาที่ควรกินแน่ๆ ไม่ควรขาดยา ได้แก่ ยาความดัน ยาโรคเบาหวาน ยาโรคไต ยาโรคตับ ยาโรคไทรอยด์ เพราะหากไม่กินจะทำให้ป่วยหนักจนต้องเข้าโรงพยาบาลหรือถึงแก่ชีวิตได้ ยาโรคหัวใจและยาโรคอื่นๆก็เช่นเดียวกัน แต่คนไข้อาจเห็นประโยชน์จากการกินยาไม่ชัด แต่มีหลักฐานทางการแพทย์ยืนยันว่าได้ประโยชน์
2. ควรกินยาให้น้อยชนิดที่สุด คือกินยาที่เท่าที่จำเป็น ถ้ารู้สึกว่ามันเยอะเกินไป ก็ถามหมอก็ได้ ขอให้ลดยา
3. รู้จักยาทุกชนิดที่ตัวเองกินอยู่ ว่าชื่อตัวยาอะไร รักษาโรคอะไร มีอาการข้างเคียงอย่างไรบ้าง กินแล้วได้ประโยชน์แค่ไหน โดยอาการข้างเคียงและประโยน์ที่ได้รับจากการกินยาควรเป็นสิ่งที่คนไข้เห็นได้ชัด มากกว่าที่แพทย์เห็น
4. ยาสำคัญบางชนิดอาจต้องรู้จักเป็นพิเศษ และจำชื่อได้เมื่อแพทย์ถาม ได้แก่ ยาวอร์ฟาริน และยาละลายลิ่มเลือด (แอสไพริน หรือพลาวิก หรือโคพิโดเกรล)