How to read textbooks for med students

อ่านหนังสือเรื่องอายุรกรรมให้ดีได้อย่างไร

ผมคิดว่าสิ่งแรกที่สำคัญที่สุด คือ ฟังอาจารย์แพทย์ที่มีประสบการณ์เยอะๆให้มากเข้าไว้ก่อนครับ ก่อนที่จะไปอ่านหนังสือ

การอ่าน textbook เพื่อไปปฏิบัติเวชกรรม หลักคือ

1. อ่านหนังสือหลายๆเล่ม หลายๆ topic
2. ไม่จำเป็นต้องจำทุกอย่างที่มีอยู่ในหนังสือ แต่จำเป็นต้องรู้สิ่งที่ไม่ได้เขียนในหนังสือด้วย
3. จัดระบบความคิดด้วยผังความคิด หรือตาราง แล้วเราจะเริ่มรู้ว่าอะไรที่เราต้องรู้แต่หนังสือไม่ได้ให้คำตอบ
4. สิ่งที่หนังสือไม่ได้ให้คำตอบ เราอาจจะหาคำตอบได้จาก... คนไข้ รุ่นพี่ อาจารย์ paper/journal ตั้งแต่ระดับ guideline, systematic review, RCT และ trial ต่างๆ และ case studies
5. แม้แต่สิ่งที่หนังสือให้คำตอบ เราก็ต้องนำมา confirm เหมือนกับข้อ 4
6. ขั้นต่อไปคือ การจดบันทึกที่ค้นหา อ่านง่าย และการจำ

---------

Update 5/7/58

การจำตำรา อาจใช้วิธีการวาดตารางหรือ grid ซึ่งจะสามารถให้คำตอบแก่เราอยากครบถ้วน ว่ามีข้อมูลอะไรที่เราอยากรู้ แต่ไม่ยอมเขียนในหนังสือ

การจำ grid อาจจะใช้วิธีห้องโรมัน ซึ่งทำให้จำตารางได้แม่น ง่าย และไม่มีข้อผิดพลาด (วิธีนี้จาก Secret of Super Memory ของ Eran Katz ครับ)

การเตรียม present case แบบ active และแบบ passive

คล้ายๆกับ post ที่แล้ว

การเตรียมเคส present แบบ active ได้แก่ การ consult case อาจารย์ การราวน์เคสตอนเช้า เป็นต้น
เรื่องที่ต้องเตรียม แบ่งออกเป็น 3 ระดับ

1. สิ่งที่ไม่ได้อยู่ใน chart ต้องถามคนไข้ ได้แก่ subjective ประวัติ ผลตรวจร่างกาย เป็นต้น สิ่งเหล่านี้ต้องตรวจและซักเอง และจำให้ได้ให้หมด โดยจะแบ่งมองเป็นอย่างน้อย 2 มิติ คือ approachable problem list และ systematic review
2. สิ่งที่มีอยู่ใน chart แต่ไม่ได้อยู่ใน computer ได้แก่ vital signs, order, progress note และ film บางอัน เช่น portable CXR และ CT brain ในบางครั้ง
3. สิ่งที่มีอยู่ในคอมพิวเตอร์ ได้แก่ lab, film บางอัน และประวัติเก่า

ในส่วนของข้อ 2 และ 3 ควรจำให้ได้ ถ้ามันเกี่ยวกับ problem list ของคนไข้ และเกี่ยวกับเรื่องที่จะ consult นอกจากนั้น ยังมีประเด็นว่าทั้งข้อ 2 และ 3 โดยเฉพาะ ข้อ 2 ต้องเรียบเรียงมา present ให้รู้เรื่อง ถ้าจะ present ทางโทรศัพท์

ส่วนในแง่ของการ present case แบบ passive เช่น ถามถูกญาติถามอาการคนไข้จะมีประเด็น คือ ต้องจำให้ได้ทั้งหมด ทั้งข้อ 1, 2 และ 3 ต้องรู้ทั้งมิติ approachable problem list และ systematic review และรู้ว่าจะทำอะไรต่อ แต่ก็มีสิ่งสำคัญไม่เท่ากันเรียงตามลำดับดังนี้

1. Problem list
2. Plan of management
3. Subjective และ ผลตรวจร่างกาย
4. Progress note และ lab ที่สำคัญ
5. Lab ที่สำคัญ

การเตรียม case มีอีกแบบหนึ่งเป็นแบบที่ 3 คือ การ supervision อย่างน้อยเราก็ต้องมีการเตรียม case แบบ pasive + ใช้วิจารณญาณของเราในการเฝ้าระวังคนไข้ โดยเฉพาะ

1. Systematic review --> Keep patient safe
2. Approachable problem list จะได้ไม่หลุดปัญหา หลุด management และผู้ป่วยจะได้กลับบ้าน
3. Subjective
4. Lab ที่สำคัญ

ท้ายสุดนี้ ขอให้ผมและทุกท่านโชคดี

ปล. ถ้าถามว่า subjective คืออะไร มันคือ SOAP note ครับ subjective-objective-assessment-plan

Problem list is a grid, rather than a numbered list

เรื่องนี้มาจากไอเดียที่ว่า...
ผม approach ผู้ป่วยทุกคนเหมือนกัน คือ ตามระบบ
แต่อาจารย์และเพื่อนผมหลายๆคนบอกว่า แล้วแต่คนไข้ แล้วแต่ปัญหาที่คนไข้มี แล้ว problem list
แล้วคำตอบที่ถูกต้องคืออะไรล่ะ ทำอย่างไรไม่ให้ขาดตกสักปัญหา แล้วความละเอียดคืออะไร

ผมคิดว่าคำตอบคือ get อะไรโดยไม่ต้องเขียนทุกอย่าง ก็คือเขียน problem list เป็นโรค แต่ไม่ต้องเขียนเป็นระบบครับ จะได้ approach ถูก เราไม่สามารถเขียนทุกอย่างที่คิดได้ในทางปฏิบัติครับ เราควรคิดเป็นอย่างน้อย 2 หรือ 3 มิติขึ้นไป แต่ยังไงเราก็เขียนได้ทีละมิติครับ

ข้อเสนอแนะ...
มิติที่ 1 problem list ที่เราต้องวางแผนวิธี approach และ follow up ต่างกันไปตามแต่ละคนไข้
มิติที่ 2 approach ตามระบบ

• Baseline status
• CVS and vital signs
• RS
• KUB
• Hematology
• Endocrine
• Neurology
• GI and nutrition
• Musculoskeletal
• Skin, bed sore
• Infectious diseases and antimicrobials
• CBC and hemoculture
• CXR and sputum culture
• UA and urine culture
• Bed sore / abscess and pus culture
• Lines, tubes, prothesis and other potential infectious sources

มิติที่ 3 ตาม SOAP note

มิติอื่นอาจจะมีอีก แต่ต้องฝากช่วยกันคิดนะ

เพิ่มเติม...
แล้วจะจำแนกประเภทของ Problem list อย่างไรดีล่ะ
ผมขอแยก problem list ตาม etiology เป็น systemic ก่อน local แล้วก็ 'แก้ง่าย' ก่อน 'แก้ยาก'

1. Systemic
• Infection
• Autoimmune / inflammatory
• Malignancy
• Degenerative
2. Local
1. Infection
2. Trauma
3. Degenerative
3. Underlying conditions อื่นๆ

โรคประจำตัว และการกินยาทุกวัน วันละหลายเวลา

ปัญหานี้ ภาษาอังกฤษเรียกว่า polypharmacy ครับ นิยามมันคือกินยาวันละมากกว่า 5 ชนิด

เมื่อคุณมีอายุมากขึ้นแล้วไปหาหมอ ไม่ว่าเป็นเพราะป่วยหนัก หรือเพื่อตรวจสุขภาพ ก็อาจตรวจพบสิ่งที่เรียกว่า โรคประจำตัว แล้วก็สั่งให้คุณกินยาทุกวัน วันละหลายเวลาเพื่อควบคุมโรคเหล่านั้น

หลายคนอาจไม่ชอบกินยาทุกวัน ทำให้กินยาโรคประจำตัวไม่สม่ำเสมอ บ้างก็ขาดกินยา ไม่ยอมกินยา ต่อมาก็อาจจะถูกหามมาโรงพยาบาลด้วยโรคอัมพฤกษ์ อัมพาต พอหมอซักประวัติหาสาเหตุ หมอก็สรุปว่าเป็นเพราะ "ไม่ยอมกินยา"

บอกตามตรง ผมก็เป็นคนหนึ่งที่ไม่ชอบแน่ ถ้าถูกบอกให้กินยาสม่ำเสมอทุกวัน ผมจะขอบอกเหตุผลครับ ที่คุณควรกินยา หรือไม่ควรกินยาครับ

เหตุผลข้อแรกที่ควรกินยาครับ คือ โอกาสที่คุณจะถูกหามมาโรงพยาบาลด้วยเรื่องโรคอัมพฤกษ์ อัมพาต ตัดแขน ตัดขา ตามัว ตาบอด เท้าชา เป็นแผลที่เท้า ลดน้อยลงแน่นอนครับ ส่วนโรคหัวใจ โรคไต ถ้าว่ากันตามหลักฐานทางการแพทย์ (evidence-based) เขาว่าลดลงครับ

แต่มันมีหลายๆกรณีที่การกินยาก่อให้เกิดโทษเหมือนกัน ข้อแรกก็คือ บางครั้ง ยาทำให้เกิดอาการข้างเคียงได้เหมือนกัน แม้ว่ายาส่วนใหญ่จะไม่ค่อยทำให้เกิดอาการข้างเคียงที่รุนแรงครับ อาการข้างเคียงที่ว่าได้แก่ แพ้ยา หัวใจเต้นช้า เกลือแร่เลือดผิดปกติ ขาบวม หน้ามืดง่าย เหนื่อย อ่อนเพลีย ไตทำงานแย่ลง ปวดแข้งปวดขา ถ้าไตหรือตับทำงานแย่ลงก็จะมีปัญหาได้อีกครับ เกิดจากการที่ระดับยาในเลือดสูงเกิน เช่น หมดสติ เหงื่อออกใจสั่น เหนื่อย เป็นต้น เพื่อแก้ปัญหาตรงนี้ผมแนะนำให้คุณรู้จักยาทุกชนิดที่คุณกินครับ ว่าชื่อตัวยาอะไร กินเพื่อแก้อะไร มีอาการข้างเคียงอย่างไรได้บ้าง

โทษข้อที่สองที่สำคัญ คือ ถ้าคุณกินยาเยอะๆ หลายชนิด โดยเฉพาะมากกว่า 5 ชนิด ก็จะมีปัญหาจากยาบางคู่มีปฏิสัมพันธ์ระหว่างกันได้ จนทำให้เกิดพิษจากยา ดังเช่นอาการข้างเคียงที่กล่าวข้างต้น คือระดับยาสูงเกินไป บางครั้งก็อาจทำให้ระดับยาต่ำเกินไปจนเกิดอัมพฤกษ์ อัมพาต ได้เช่นกัน

โทษข้อที่สามที่หมอมักไม่ได้พูดถึงและไม่เห็นความสำคัญ คือ การกินยามันทำให้คุณรู้สึกว่าป่วย แล้วหันมาพึ่งพายาและคำแนะนำจากหมอมากขึ้น พึ่งพาตัวเองน้อยลง มีความมั่นใจในตัวเองลดลง สุขภาพจิตซึมเศร้า ได้

ดังนั้น ขอสรุปคำแนะนำนะครับ

1. ยาที่ควรกินแน่ๆ ไม่ควรขาดยา ได้แก่ ยาความดัน ยาโรคเบาหวาน ยาโรคไต ยาโรคตับ ยาโรคไทรอยด์ เพราะหากไม่กินจะทำให้ป่วยหนักจนต้องเข้าโรงพยาบาลหรือถึงแก่ชีวิตได้ ยาโรคหัวใจและยาโรคอื่นๆก็เช่นเดียวกัน แต่คนไข้อาจเห็นประโยชน์จากการกินยาไม่ชัด แต่มีหลักฐานทางการแพทย์ยืนยันว่าได้ประโยชน์
2. ควรกินยาให้น้อยชนิดที่สุด คือกินยาที่เท่าที่จำเป็น ถ้ารู้สึกว่ามันเยอะเกินไป ก็ถามหมอก็ได้ ขอให้ลดยา
3. รู้จักยาทุกชนิดที่ตัวเองกินอยู่ ว่าชื่อตัวยาอะไร รักษาโรคอะไร มีอาการข้างเคียงอย่างไรบ้าง กินแล้วได้ประโยชน์แค่ไหน โดยอาการข้างเคียงและประโยน์ที่ได้รับจากการกินยาควรเป็นสิ่งที่คนไข้เห็นได้ชัด มากกว่าที่แพทย์เห็น
4. ยาสำคัญบางชนิดอาจต้องรู้จักเป็นพิเศษ และจำชื่อได้เมื่อแพทย์ถาม ได้แก่ ยาวอร์ฟาริน และยาละลายลิ่มเลือด (แอสไพริน หรือพลาวิก หรือโคพิโดเกรล)

How to see what you want to see on CXR แล้วตรวจร่างกายล่ะ แล้ว chest u/s ล่ะ

สิ่งที่เรามันจะอยากเห็นบน CXR มีอยู่หลักๆ 2 diagnoses คือ pneumonia และ pulmonary edema

Alveolar pattern - pneumonia

An acute reticular pattern is most frequently caused by interstitial edema due to cardiac heart failure. The other cause is interstitial pneumonia:

• Viral
• PCP
• Mycoplasma pneumonia.

Here suggests a 4-pattern approach:-

http://www.radiologyassistant.nl/en/p50d95b0ab4b90/chest-x-ray-lung-disease.html

ส่วน physical exam

• Consolidation --> Alveolar pattern in CXR --> late inspiratory crep, bronchial/bronchovesicular BS, bronchophony, egophony, whispered pectoriloquy, increase tactile fremitus
• Heart failure --> Reticular pattern in CXR --> late inspiratory crep, normal BS, normal transmitted sound+tactile fremitus

Findings

• Crepitations
• Quality
• Coarse - chronic bronchitis
• Medium - pneumonia, bronchiectasis
• Fine - CHF
• Timing
• Early inspiratory crep - chronic bronchitis
• Late inspiratory crep - early CHF
• Mid inspir/expiratory crep - bronchiectasis
• Wheezing
• Asthma/COPD/CHF
• Rhonchi
• Pleural rub

Source: Bate's Guide to Physical Examination; page:240-243; http://ponlagon.blogspot.com/2013/04/blog-post_9.html

Pathology and physical exam and ultrasound

• Consolidation: decreased echo, deeper penetration, air bronchogram/air bubble, hepatization, decreased A-line, +/- increased B-line
• Pulmonary edema: increased B-line -- interstitial edema, decreased A-line

Source: http://www.criticalecho.com/content/tutorial-9-lung-ultrasound

Daily ICU rounds ควรมีอะไรบ้าง

แต่ละวัน เคสที่หนักๆ ควรจะราวน์อะไรบ้าง เหมือนกันตอนเช้าของทุกวัน

คิดเหมือน trauma -- 1. Primary survey 2. Primary adjunct 3. Secondary survey
แต่ลำดับไม่เหมือนกัน

1. Primary survey อะไรจะต้อง investigate เพิ่มเติมถึงจะรู้ อย่าง CXR ถ้าหาคำตอบได้จากการตรวจร่างกายก็ควรจะทำ
• Cardiovascular เป็นยังไงบ้าง IV, inotrope
• KUB urine output
• Respiratory dyspnea เข้าเครื่องดีไหม pneumonia เดิมดีขึ้นไหม มี new pneumonia ไหม
• Hemato & endocrine DTX เป็นยังไงบ้าง bleed ซีดไหม
• Neuro ตืนดีไหม
• GI กินได้ไหม
• Head-to-toe examination
• Infection and lines and ETT อย่าลืมดู body temp
2. Primary adjunct หลักๆคือ CXR ครับ แต่อย่าลืมหาคำตอบให้ได้มากที่สุดจากการตรวจร่างกายก่อนครับ
• อย่างอื่นก็ ventilator แล้วก็ EKG
3. Secondary survey
• Status เดิม
• Underlying diseases
• Problem lists เดิม

นี่เป็นแค่ idea นะครับ แต่ผมก็อยากสรุปมาเป็นความคิดตัวเอง

Port CXR: Where imperfection must be understood

หนังสือเรียนมักกล่าวทำ Chest X-ray (CXR) PA upright เสมอ ถ้าทำได้ แล้วก็สอนแต่วิธีอ่าน CXR PA upright อย่างเดียว แต่นั่นไม่ใช่โลกความเป็นจริง

คนไข้ใน ICU หรือ ER มักจะทำได้แต่ portable CXR supine เท่านั้น

ผมว่าที่ต่างกันจริงๆ คือเปอร์เซ็นต์ในการ detect lesion จะต่ำกว่า

1. Supine position สิ่งที่ท่านอนแย่กว่าท่านั่ง คือ การจัดท่าหัวสูง 45 degree (semi-upright) จะช่วยได้บางส่วน
2. AP versus PA แย่กว่า: หลังหัวใจ หลังกระบังลม เหนือ scapula
3. Lack of full inspiration แย่กว่า: หลังหัวใจ หลังกระบังลม แยก infiltration กับเส้นเลือด
4. ความไร้พลังของเครื่อง portable
5. สิ่งที่ portable CXR supine มองเห็น แต่ CXR PA upright ไม่เห็น
6. Finding lesion not on CXR PA upright, nor port nor supine
1. Additional views
1. หลังหัวใจ: lateral, oblique (ไม่แน่ใจ Lt lat oblique หรือ Rt lat ดี)
2. หลังกระบังลม: lateral
3. หลังไหปลาร้า: lordotic
4. ซ้อนกับ scapula: lateral, oblique
5. ซ้อนกับ hilum: lateral, oblique
2. Detecting blind areas

แหล่งอ้างอิง: Chest X-RAY เล่ม 1 พื้นฐานและหลักการวินิจฉัยโรค / วิวัฒนา ถนอมเกียรติ.--พิมพ์ครั้งที่ 6.--สงขลา : หน่วยผลิตตำรา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์, 2557. ISBN 978-616-271-155-8

ปล. ยังหาคำตอบได้ไม่ครบครับ ถ้าใครคำตอบให้ผม จะกรุณาอย่างยิ่งถ้าพิมพ์ใน comment หรือส่ง email ขอบคุณครับ

ปล2. ไว้โอกาสหน้าจะหาคำตอบเรื่อง portable X-ray machine versus standard machine