จัดระเบียบแพทย์ทั่วไป (GP) ในความคิดของผม

รู้สึกไหมว่าแพทย์จบใหม่มีภาระในการทำงานมากเกินไป คือ ผู้ป่วยรักษายากเกินไป ในมุมมองของผู้ป่วยซึ่งเป็นผู้รับผลประโยชน์โดยตรง ถือว่าทำได้ไม่เพียงพอ

แพทย์จบใหม่หรือที่กำลังจะจบ (extern, intern) ควรมีบทบาทเป็นผู้คัดกรอง acute severe condition ในโรงพยาบาลชุมชนเป็นภาระงานที่สำคัญที่สุด และระบบก็ควรจะบริหารให้มี requirement น้อยที่สุดด้วย เพื่อที่แพทย์จะได้ทำงานได้ sufficiently good quality

เร่งด่วนที่สุด คือ ER (emergency room, ห้องฉุกเฉิน) แพทย์โรงพยาบาลชุมชนควรจะทำได้ทุกคน

แต่ที่รองลงมา คือ OPD ตรวจโรคทั่วไป การตรวจโรคพื้นฐานควรจะทำเป็นทุกคน แต่จำเป็นต้องมีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญรับ refer ได้เสมอทุกกรณี โดยเฉพาะ

• ผู้สูงอายุ อายุมากกว่า 60 ปี (elderly)
• เด็กแรกเกิด อายุน้อยกว่า 1 เดือน (newborn)
• เด็กทารก อายุน้อยกว่า 1 ปี (infant)
• เด็กเล็ก อายุ 1-12 ปี (children)
• วัยรุ่น อายุ 13-19 ปี (adolescent)
• หญิงมีครรภ์
• สตรี (มีมดลูก มีประจำเดือน มีเต้านม)
• ผู้พิการทางกาย
• ผู้พิการทางจิตใจ
• โรคหัวใจเรื้อรัง หัวใจขาดเลือด หรือหลังผ่าตัดลิ้นหัวใจ
• โรคปอดเรื้อรัง รวมถึงวัณโรค หอบหืด และถุงลมโป่งพอง
• โรคไตเรื้อรัง
• โรคตับเรื้อรัง
• โรคต่อมไร้ท่อเรื้อรัง รวมถึงเบาหวาน ไทรอยด์
• โรคทางสมองเรื้อรัง
• โรคติดเชื้อเรื้อรัง รวมถึงวัณโรค เมลิออยด์
• โรคใดก็ตามที่แพทย์รักษาแล้วไม่ดีขึ้นใน 2 สัปดาห์
• ผู้ป่วยกังวล หรือต้องการความรู้หรือคำแนะนำ
• หัตถการ การผ่าตัด

เพื่อแก้ปัญหาเหล่านี้ โรงพยาบาลชุมชนที่ไม่เล็กมาก (30 เตียงขึ้นไป) ควรมีการแบ่งคลินิกเฉพาะโรค และมีแพทย์เฉพาะทางในสาขาเหล่านี้

• คลินิกตรวจสุขภาพ ป้องกันโรค ส่งเสริมสุขภาพ และฉีดวัคซีน
• คลินิกบรรเทาอาการ (supportive/palliative care)
• คลินิกนวด/หัตถการ/ผ่าตัด/กายภาพ ฯลฯ
• คลินิกผู้สูงอายุ
• คลินิกเด็กแรกเกิด
• คลินิกเด็กเล็ก/เด็กโต
• คลินิกวัยรุ่น
• คลินิกจิตเวชและโรคทางสมอง หรือมีปัญหาพฤติกรรม
• คลินิกให้คำแนะนำและบำบัดผู้เสพสารเสพติด บุหรี่ สุรา
• คลินิกผดุงครรภ์
• คลินิกโรคนรีเวช
• คลินิกโรคหัวใจ
• คลินิกโรคปอด
• คลินิกโรคไต
• คลินิกโรคตับ
• คลินิกโรคต่อมไร้ท่อ
• คลินิกผลแล็บ/อายุรกรรม
• ผู้เชี่ยวชาญผู้ป่วยใน
• ศูนย์อุบัติเหตุ (trauma center)
• เป็นต้น

การแก้ปัญหาว่าแพทย์ทั่วไป แพทย์จบใหม่ จะต้องมีความรู้มากขึ้น ผมคิดว่าเป็นการแก้ปัญหาไม่ถูกทางครับ ต้องแก้ที่การจัดระบบ เพราะเวลาเรียนแค่ 6 ปี กับแต่ละคนที่มีความสามารถเฉพาะตัวไม่เหมือนกัน ไม่สามารถทำให้เป็นซูเปอร์แมนได้ทุกคนหรอกครับ

ส่วนเรื่องสวัสดิการในการบริการสุขภาพ ผมก็พอมีคำตอบคร่าวๆครับ คือ ตรวจโรคทั่วไปพื้นฐานมากๆระดับแพทย์จบใหม่ อุบัติเหตุในระดับ trauma center ระดับล่างสุด และโรคเรื้อรังบางโรค ก็อาจจะให้ฟรีได้ครับ (หรือให้ซื้อเป็นประกันสุขภาพก็ได้ครับ)

Rapid treatment of shock to prevent complications

คำว่า shock คือ เลือดไปเลื้ยง tissue ปลายทางได้ไม่เพียงพอ เมื่อมองจากหัวใจเป็นศูนย์กลางจะพบว่ามี 3 components เป็นอย่างน้อย

1. Preload (blood volume)
2. Contractility and heart rate
3. Afterload (arterial vascular tone)

ไม่ว่าจะเป็น shock จากสาเหตุใดจะมีหนึ่งในสาม components เหล่านี้ด้วยเสมอ

แนวทางการแก้ไข shock อย่างรวดเร็ว ผมยึด guideline จาก septic shock ก็คือ EGDT ในกรณีของ septic shock จะมี afterload เสียไป และอาจมี contractility เสียด้วย

เป้าหมายในการ resuscitate ที่ต้องทำได้อย่างรวดเร็วคือ เพิ่ม tissue perfusion สิ่งที่ใช้ monitor ได้ คือ serum lactate level และ ScvO2 เป้าหมายคือ serum lactate <3 และ ScvO2 >70%

ก่อนที่ serum lactate และ ScvO2 จะ normal ได้นั้น ต้องมี preload และ ฺBP ที่เพียงพอก่อน preload ประเมินได้ด้วย central line วัด CVP ต่อให้ใส่ Swan-Ganz catheter ได้ ถึงจะได้ตัวเลขที่แม่นยำกว่า แต่เขาก็ไม่บอกว่า prognosis จะดีขึ้นหรอกนะ

ส่วนเรื่อง BP นี่เป็นตัวใช้ diagnosis sepsis เมื่อ MAP <70 และต้องแก้ไขให้ MAP >65

ต้องเร็วเท่าไร เขาบอกว่า ภายใน 6 ชั่วโมง แต่ผมขอบอกว่า volume กับ BP เป็นสิ่งที่ต้องรีบแก้ไขให้เร็วที่สุด เอาเป็นว่า ภายใน 1-2 ชั่วโมง อย่าปล่อยให้ shock นาน ถ้ามันนานมาก ก็รีบ consult พี่ dent หรือขอ ICU ซะ

แก้ไข BP ให้ใช้ vasopressor เช่น norepinephrine โดยไม่จำเป็นต้องรอให้ volume เพียงก็ได้ ถ้าคิดว่า volume จะยังไม่เพียงพอใน 1-2 ชั่วโมง อย่าปล่อยให้ BP drop นาน

vasopressor เช่น norepinephrine ก็มี high dose นะ norepinephrine(4:100) >15 ml/hr, (4:250) >40 ml/hr ก็คือ >20 mcg/min ถือว่าเยอะไปแล้วนะ โดย rule of thumb ผมถือว่าอะไรที่ vasopressor หรือ inotrope rate >20 ml/hr ถือว่าเยอะเกินไป

ถ้า BP drop นาน จะมี DIC และ AKI ตามมาได้

เรื่อง goal เรื่อง lactate นี่ เราสามารถดูจาก blood gas ได้นะ ก็คือ ตัว base excess นอกจากนี้อาจดูได้จาก anion gap, HCO3, pH

การ review case for MM และ case presentation กรณีอื่นๆ

การ review case ให้ได้ประเด็นว่ามี morbidity เพราะอะไรนั้น สิ่งสำคัญคือเราต้อง progress ให้ได้ มีแนวทางสำคัญหลักๆ 2 แนวทาง

1. Day-by-day approach คือ เสมือนว่าเรา ICU round ทุกวัน ซึ่งจะให้ข้อมูลละเอียดกว่าอ่านแค่ฟอร์มปรอท อ่าน I/O หรือ อ่าน order วิธีการ round ของผมจะเรียงลำดับดังนี้
• CVS, RS, I/O and KUB, electrolyte, hemato, endocrine, GI, neuro, skin, musculoskeletal, ID and devices, operation-related i.e. แผล
• บางกรณีอาจต้องมีข้อมูลละเอียดกว่ารายวัน เช่น รายเวร (8 ชม.) หรือรายชั่วโมง
2. Major events ซึ่งก็ได้แก่ operation ต่างๆ, special investigation, หอบ, sepsis, HAP

ส่วนเรื่อง case presentation เวลาทำ interesting case หรือ grand round จะมีสิ่งสำคัญแตกต่างออกไป นั่นคือ คนไข้มาถึงตอนแรกเป็นอย่างไรต่างหาก

1. Primary survey
2. Approach จาก chief complaint อย่างเดียว หรือจากประวัติด้วย
3. Approach จากตรวจร่างกาย
4. Approach จาก investigation และ lab

ส่วนเรื่อง problem ของคนไข้ เคยกล่าวถึงไปแล้วใน post ก่อนๆ แต่ขอเพิ่มเติมว่า ดูจาก

1. Problem list ที่ไล่ได้ตาม ICU round
2. Operation-related complications

Daily ICU rounds ควรมีอะไรบ้าง

แต่ละวัน เคสที่หนักๆ ควรจะราวน์อะไรบ้าง เหมือนกันตอนเช้าของทุกวัน

คิดเหมือน trauma -- 1. Primary survey 2. Primary adjunct 3. Secondary survey
แต่ลำดับไม่เหมือนกัน

1. Primary survey อะไรจะต้อง investigate เพิ่มเติมถึงจะรู้ อย่าง CXR ถ้าหาคำตอบได้จากการตรวจร่างกายก็ควรจะทำ
• Cardiovascular เป็นยังไงบ้าง IV, inotrope
• KUB urine output
• Respiratory dyspnea เข้าเครื่องดีไหม pneumonia เดิมดีขึ้นไหม มี new pneumonia ไหม
• Hemato & endocrine DTX เป็นยังไงบ้าง bleed ซีดไหม
• Neuro ตืนดีไหม
• GI กินได้ไหม
• Head-to-toe examination
• Infection and lines and ETT อย่าลืมดู body temp
2. Primary adjunct หลักๆคือ CXR ครับ แต่อย่าลืมหาคำตอบให้ได้มากที่สุดจากการตรวจร่างกายก่อนครับ
• อย่างอื่นก็ ventilator แล้วก็ EKG
3. Secondary survey
• Status เดิม
• Underlying diseases
• Problem lists เดิม

นี่เป็นแค่ idea นะครับ แต่ผมก็อยากสรุปมาเป็นความคิดตัวเอง