การ review case for MM และ case presentation กรณีอื่นๆ

การ review case ให้ได้ประเด็นว่ามี morbidity เพราะอะไรนั้น สิ่งสำคัญคือเราต้อง progress ให้ได้ มีแนวทางสำคัญหลักๆ 2 แนวทาง

1. Day-by-day approach คือ เสมือนว่าเรา ICU round ทุกวัน ซึ่งจะให้ข้อมูลละเอียดกว่าอ่านแค่ฟอร์มปรอท อ่าน I/O หรือ อ่าน order วิธีการ round ของผมจะเรียงลำดับดังนี้
• CVS, RS, I/O and KUB, electrolyte, hemato, endocrine, GI, neuro, skin, musculoskeletal, ID and devices, operation-related i.e. แผล
• บางกรณีอาจต้องมีข้อมูลละเอียดกว่ารายวัน เช่น รายเวร (8 ชม.) หรือรายชั่วโมง
2. Major events ซึ่งก็ได้แก่ operation ต่างๆ, special investigation, หอบ, sepsis, HAP

ส่วนเรื่อง case presentation เวลาทำ interesting case หรือ grand round จะมีสิ่งสำคัญแตกต่างออกไป นั่นคือ คนไข้มาถึงตอนแรกเป็นอย่างไรต่างหาก

1. Primary survey
2. Approach จาก chief complaint อย่างเดียว หรือจากประวัติด้วย
3. Approach จากตรวจร่างกาย
4. Approach จาก investigation และ lab

ส่วนเรื่อง problem ของคนไข้ เคยกล่าวถึงไปแล้วใน post ก่อนๆ แต่ขอเพิ่มเติมว่า ดูจาก

1. Problem list ที่ไล่ได้ตาม ICU round
2. Operation-related complications

หมอ med คืออะไร ที่เคยคิดไว้ ไม่ใช่เลย

เคยคิดว่าหมอ med คือ คนที่ซักประวัติละเอียด เป็นผู้ฟังที่ดี มีลำดับเหตุการณ์ที่ดี ละเอียด ดูแลผู้ป่วยหนักที่ไม่ผ่าตัดได้

แต่ความจริงแล้วไม่ใช่เลย

การซักประวัติไม่จำเป็นต้องเป็นผู้ฟังที่ดี ไม่จำเป็นต้องละเอียด แต่ต้องตรงประเด็น ข้อมูลจากการซักประวัติไม่จำเป็นต้องมาก แต่ต้องเพียงแต่ต้อง diagnose ได้ manage ได้ และรายงานคนอื่นให้มาให้คำแนะนำได้ (จริงๆ +/- บอก prognosis ได้)

การตรวจร่างกายและ lab เป็นเรื่องรอง ควรจะมีแนวทาง approach จากการซักประวัติ

เสมือนว่า คุยกับผู้ป่วยหรือญาติผู้ป่วยที่ไม่มีความรู้ทางการแพทย์ ทางโทรศัพท์ ก็สามารถ manage และ advise ได้

ตัวเราหรือ ตอนนี้เราไม่ใช่แบบนั้น เราคิดว่า ยังไงก็เราก็ไม่รู้ทุกอย่าง ยังไงเราก็ไม่รู้ข้อมูลเพียงพอสำหรับการ management ที่ลึกถึงต้นเหตุและ holistic พอ ยังไงก็ขอเป็นผู้ฟังที่ดีและคอยจดบันทึกดีกว่า เราไม่ได้มีความจำที่ดีนัก จึงขอตัวช่วยด้วยการจดบันทึกอย่างเป็นระบบ และอาศัยการจดบันทึกเป็นตัวช่วยให้สามารถ manage ได้อย่างครบถ้วน ตัวเราเองไม่เรียก "การซักประวัติ" ว่า "ซักประวัติ" แต่ขอเรียกว่า "คุยประวัติ" "ถามประวัติ" หรือ "ฟังประวัติ"

การตรวจร่างกายและ lab ก็มีความสำคัญ ผู้ป่วยสามารถโกหกประวัติได้ แต่ยากที่จะโกหกผลตรวจร่างกายและผล lab ได้ ส่วนตัวจึงเชื่อ lab มากกว่าตรวจร่างกาย

เป้าหมายเบื้องต้นของการรักษาของผมตอนนี้ ก็ยังไม่ใช่รักษาให้หาย เพราะรู้ว่า diagnosis คืออะไร แต่รักษาให้ไม่มี complication ไม่ worsen prognosis ไม่ตายซะมากกว่า

แต่ก็นั่นแหละ ศาสตร์แห่งการซักประวัติ คือ ศาสตร์แห่งการตรวจผู้ป่วยนอกอย่างมีประสิทธิภาพ รวดเร็ว ไม่เวิ่นเว้อ ส่ง lab และ x-ray ให้น้อยที่สุด (+/- แตะต้องตัวคนไข้ให้น้อยที่สุด) ยังไงผมก็ต้องเรียนรู้ครับ

/-------------------/
Update:
ผมว่าคุณลักษณ์อย่างหนึ่งของหมอเมด คือ ไม่เหวี่ยงแหครับ ตรงประเด็น ไม่ตามแบบฟอรฺ์มแบบน้องปี4 และข้อมูลไม่น้อยเกินครับ