Ventilator setting in sepsis with ARDS or severe metabolic acidosis

ดีที่สุด คือ ใช้ protective lung strategy
TV: 6-8 ml/kg
Plateau pressure <30
RR <30
I:E 1:1 หรือ inverse ก็ได้ถ้าจำเป็น
เพิ่ม PEEP ได้
Minute ventilation ไม่ต้องสูงมาก 7-8 ml/kg/min ดีที่สุด
(Hyperventilation --> controversial)
Permissive hypercapnia ก็ได้ keep pH >7.2
ไม่ต้องสน PaCO2
O2sat 95-99% (อาจจะต่ำกว่านี้ได้ ไม่แน่ใจ)
Sedate ได้

ถ้า pH ต่ำมาก ให้ NaHCO3 ได้ keep pH >7.0-7.2
Dose NaHCO3 ต้องมากพอ คิดตาม bicarbonate space
http://www.globalrph.com/bicarb.htm
อาจจะมากถึง 3-5 amp ต่อชั่วโมงหรือมากกว่านั้น
Repeat pH อย่างช้าใน 3-4 hr
แนะนำให้ drip ไม่ push ยกเว้นใน CPR

7.5% NaHCO3 1 amp มี 50 ml และมี 0.89 mEq/ml

สุดท้ายคือ ต้อง treat cause

Rapid treatment of shock to prevent complications

คำว่า shock คือ เลือดไปเลื้ยง tissue ปลายทางได้ไม่เพียงพอ เมื่อมองจากหัวใจเป็นศูนย์กลางจะพบว่ามี 3 components เป็นอย่างน้อย

1. Preload (blood volume)
2. Contractility and heart rate
3. Afterload (arterial vascular tone)

ไม่ว่าจะเป็น shock จากสาเหตุใดจะมีหนึ่งในสาม components เหล่านี้ด้วยเสมอ

แนวทางการแก้ไข shock อย่างรวดเร็ว ผมยึด guideline จาก septic shock ก็คือ EGDT ในกรณีของ septic shock จะมี afterload เสียไป และอาจมี contractility เสียด้วย

เป้าหมายในการ resuscitate ที่ต้องทำได้อย่างรวดเร็วคือ เพิ่ม tissue perfusion สิ่งที่ใช้ monitor ได้ คือ serum lactate level และ ScvO2 เป้าหมายคือ serum lactate <3 และ ScvO2 >70%

ก่อนที่ serum lactate และ ScvO2 จะ normal ได้นั้น ต้องมี preload และ ฺBP ที่เพียงพอก่อน preload ประเมินได้ด้วย central line วัด CVP ต่อให้ใส่ Swan-Ganz catheter ได้ ถึงจะได้ตัวเลขที่แม่นยำกว่า แต่เขาก็ไม่บอกว่า prognosis จะดีขึ้นหรอกนะ

ส่วนเรื่อง BP นี่เป็นตัวใช้ diagnosis sepsis เมื่อ MAP <70 และต้องแก้ไขให้ MAP >65

ต้องเร็วเท่าไร เขาบอกว่า ภายใน 6 ชั่วโมง แต่ผมขอบอกว่า volume กับ BP เป็นสิ่งที่ต้องรีบแก้ไขให้เร็วที่สุด เอาเป็นว่า ภายใน 1-2 ชั่วโมง อย่าปล่อยให้ shock นาน ถ้ามันนานมาก ก็รีบ consult พี่ dent หรือขอ ICU ซะ

แก้ไข BP ให้ใช้ vasopressor เช่น norepinephrine โดยไม่จำเป็นต้องรอให้ volume เพียงก็ได้ ถ้าคิดว่า volume จะยังไม่เพียงพอใน 1-2 ชั่วโมง อย่าปล่อยให้ BP drop นาน

vasopressor เช่น norepinephrine ก็มี high dose นะ norepinephrine(4:100) >15 ml/hr, (4:250) >40 ml/hr ก็คือ >20 mcg/min ถือว่าเยอะไปแล้วนะ โดย rule of thumb ผมถือว่าอะไรที่ vasopressor หรือ inotrope rate >20 ml/hr ถือว่าเยอะเกินไป

ถ้า BP drop นาน จะมี DIC และ AKI ตามมาได้

เรื่อง goal เรื่อง lactate นี่ เราสามารถดูจาก blood gas ได้นะ ก็คือ ตัว base excess นอกจากนี้อาจดูได้จาก anion gap, HCO3, pH

การ review case for MM และ case presentation กรณีอื่นๆ

การ review case ให้ได้ประเด็นว่ามี morbidity เพราะอะไรนั้น สิ่งสำคัญคือเราต้อง progress ให้ได้ มีแนวทางสำคัญหลักๆ 2 แนวทาง

1. Day-by-day approach คือ เสมือนว่าเรา ICU round ทุกวัน ซึ่งจะให้ข้อมูลละเอียดกว่าอ่านแค่ฟอร์มปรอท อ่าน I/O หรือ อ่าน order วิธีการ round ของผมจะเรียงลำดับดังนี้
• CVS, RS, I/O and KUB, electrolyte, hemato, endocrine, GI, neuro, skin, musculoskeletal, ID and devices, operation-related i.e. แผล
• บางกรณีอาจต้องมีข้อมูลละเอียดกว่ารายวัน เช่น รายเวร (8 ชม.) หรือรายชั่วโมง
2. Major events ซึ่งก็ได้แก่ operation ต่างๆ, special investigation, หอบ, sepsis, HAP

ส่วนเรื่อง case presentation เวลาทำ interesting case หรือ grand round จะมีสิ่งสำคัญแตกต่างออกไป นั่นคือ คนไข้มาถึงตอนแรกเป็นอย่างไรต่างหาก

1. Primary survey
2. Approach จาก chief complaint อย่างเดียว หรือจากประวัติด้วย
3. Approach จากตรวจร่างกาย
4. Approach จาก investigation และ lab

ส่วนเรื่อง problem ของคนไข้ เคยกล่าวถึงไปแล้วใน post ก่อนๆ แต่ขอเพิ่มเติมว่า ดูจาก

1. Problem list ที่ไล่ได้ตาม ICU round
2. Operation-related complications

อ่าน textbook เพื่อเวชปฏิบัติที่อาจารย์ยอมรับ

อาจารย์ยอมรับหมายความว่า เราจะสอบบอร์ดผ่าน และได้ใบ recommendation ที่ดี

อ่าน textbook มากก็แค่ทำให้มีหลักการที่ดี แต่ที่สำคัญคือ ต้องมีเวชปฏิบัติแบบเดียวกับที่อาจารย์ต้องการต่างหาก ผมคิดว่า

1. อ่าน textbook แค่ให้ได้ concept
2. สังเกตและฟังคำพูดของอาจารย์ว่าใช้ guideline อะไรบ้าง
1. บางอย่างที่อาจารย์พูดหรือทำจะมีเทคนิคและแนวทางคล้ายๆกัน ถึงแม้จะไม่มีแนวทางเฉพาะของสมาคมโน้น สมาคมนี้ก็ตาม เช่น post-op order for appendicitis, แนวทาง differential ต้องสังเกตคำพูดของอาจารย์และจดจำอย่างเดียวเท่านั้น
2. บางอย่างถึงจะมี guideline สากล แต่ก็ต้องดูก่อนว่าสถาบันของเราใช้ guideline อะไร หรือมี care map ของสถาบันที่เราอยู่ไหม และถึงแม้จะมี care map แล้ว อาจารย์ของเราก็อาจจะไม่สนใจ care map สนแต่ guideline ที่อาจารย์รู้จักหรือได้รับการ train มา เท่านั้น
3. ผมว่ามีแน่นอน แนวทางที่คุณต้องรู้ แต่ไม่ได้เขียนเป็นลายลักษณ์อักษร
4. ถึงจะมีเขียนเป็นลายลักษณ์อักษร แต่ใช่ว่าคุณจะ google เจอ
3. Textbook ต้องอ่านเล่มเดียวกับที่อาจารย์เคยอ่าน ด้วย
4. เราสามารถดู reference ในแต่ละบทว่าอ้างอิงจาก guideline ใดบ้างก็ได้ เพื่อหา guideline เพิ่มเติม แต่มันก็อาจจะไม่ update เช่น textbook ตีพิมพ์ปี 2012 ไม่มีทางมี Tokyo Guideline 2013 แน่นอน
5. Evidence-based medicine เป็นแนวทางการปฏิบัติเฉพาะบุคคล ไม่ใช่ guideline ให้คิดว่าเป็นการ optimize ดีกว่า

ฝึกจำในการฟังบรรยาย และ speed reading ที่เน้นการจำ (memory) และเข้าใจเนื้อหา

พอดีไปเจอหนังสือเล่มหนึ่ง Become a SuperLearner: Learn Speed Reading & Advanced Memory
ตอนแรกผู้เขียนก็คล้ายๆกับผม ความจำไม่ดีมาก อ่านหนังสือด้วยความเร็ว 450 คำ/นาที แต่จำได้แค่ 20-30% เท่านั้น พอดีโชคดีไปเจอกับโค้ชสอนอ่านหนังสือเร็วและเทคนิคการจำ สามารถอ่านเว็บไซต์ด้วยความเร็วเพียง scroll mouse พอคนเขียนรู้วิธีอ่านหนังสือเร็วแล้ว ก็เลยแต่งหนังสือเล่มนี้ขึ้นมาครับ โดยมีโค้ชของเขาร่วมแต่งด้วย

เป้าหมายของเล่มนี้คือ อ่านเร็วอย่างน้อย 1000-2000 คำ/นาที (คำภาษาอังกฤษน่ะครับ) และจำได้ 80-90%

สิ่งแรกที่เล่มนี้สอน คือ ต้องมีความจำที่ดีก่อน ซึ่งผมก็เห็นด้วย และอยากจะพัฒนาเป็นอันดับต้นๆครับ

พอดีมี content บางส่วนที่เข้าดูได้ฟรี
http://jle.vi/
http://jle.vi/pdf อันนี้ของหนังสือ
http://www.keytostudy.com อันนี้ของโค้ช

ถ้าอยากเข้าคอร์สออนไลน์จริงจัง ก็เข้าได้ที่
https://www.udemy.com/superlearning-speed-reading-memory-techniques/

ถ้าอยากได้หนังสือ หาได้ที่ Amazon หรือใน Kindle
http://www.amazon.com/Become-SuperLearner-Reading-Advanced-Memorization-ebook/dp/B00VI7ZBUS

ของแปลในเมืองไทยยังไม่เห็นนะ

------

Speed reading มีอีกเล่มหนึ่งที่ผมแนะนำได้นะ

"Rapid-Breakthrough Reading", Peter Kump

------

Update 24/8/58

ผมจะนิยาม 2 คำต่อไปนี้ใหม่

1. ความจำ

2. การสังเกตเห็นในรายละเอียด

Preparing for spoonfeeding in clinical years

จริงๆสิ่งที่สำคัญที่สุดในการเรียนในชั้นคลินิก และการทำงานในชีวิตจริง ไม่ใช่การอ่านหนังสือ แต่เป็นการฟังที่ดี และจำให้เร็วมากกว่า

ไม่ใช่สำคัญที่การอ่านหนังสือเยอะๆ แต่สำคัญที่ "ความจำ"

การเรียนรู้ก็เรียนรู้จากอาจารย์ที่เคารพและศรัทธา สำคัญกว่าตำรา

ถ้าจะอ่านหนังสือ อ่าน paper ก็ไม่ใช่เพราะเราสนใจ แต่เพราะเราศรัทธาในตัวอาจารย์ หรือชอบวอร์ดมากกว่า

โดยสรุปก็คือ อาศัยการตั้งใจฟัง และความจำที่ดี

การฟังที่ดี ผมคิดว่าอาศัย 2 ส่วนด้วยกัน คือ ฟังให้ครบทุกคำที่ได้ยิน และแปลงสิ่งที่ฟังเป็นความจำได้

ผมว่าชัดเลย เวลาพยายามจะฟังและจำทุกอย่างที่อาจารย์พูด พยายามอัดเสียงแล้วฟังซ้ำแล้วซ้ำเล่า เล่นเสียงให้มันพูดช้าลง ก็ยังไม่ง่ายเลยที่จะจำได้ทุกคำพูด (ใช้ app ใน android ช่วย ชื่อว่า Audipo)

แต่ ideal ที่สุด คือ ฟังในชีวิตประจำวันได้ คือ ฟังครั้งเดียว ความเร็วปกติ แล้วจำได้ให้หมด แม้กระทั่งกับการฟังอาจารย์ที่พูดเร็ว

ผมรู้ว่ามันเป็นไปได้ แค่ต้องรู้ว่าสิ่งที่จะฝึกคืออะไร และใช้เวลาฝึกฝน

Memory techniques I am learning to use

วิธีการจำที่ดีมีหลักสำคัญใหม่อยู่ 2 ส่วน คือ

1. สร้างความสัมพันธ์
2. สร้างหัวข้อตำแหน่งที่จำ (topos - topic)

มาหัวข้อที่ 2 ก่อน

การสร้างตำแหน่งในความจำ เพื่อจำเป็นหัวข้อ ผมทำได้ง่ายๆโดยการนึกถึงสถานที่ โดยมักจะเป็นที่บ้านเกิดของผม จินตนาการว่าเรากำลังเดินเข้าไปในบ้าน ป้ายชื่อบ้านเขียนว่าอะไร มีอะไรวางอยู่หน้าบ้านบ้าง ในบ้านชั้นล่างสุดมีอะไรบ้าง ชั้นสองห้องแรกมีอะไรบ้าง ห้องที่สองมีอะไรบ้าง ไล่ไปเรื่อยๆจนถึงดาดฟ้า จินตนาการถึงความสัมพันธ์ระหว่างหัวข้อที่เราต้องการจำกับห้องที่เราเดินผ่าน 1 ห้อง = 1 หัวข้อ จินตนาการถึงความสัมพันธ์ระหว่างเนื้อหาในแต่ละหัวข้อกับสิ่งของต่างๆที่วางอยู่ในห้อง บางครั้งจำนวนหัวข้อมีเยอะกว่าจำนวนห้องในบ้าน ก็จินตนาการว่า พอเราเดินขึ้นถึงดาดฟ้าแล้ว เราก็เหาะลอยขึ้นไปจากดาดฟ้า แล้วก็ร่อนลงมาที่เซเว่นข้างๆบ้าน และเราก็เริ่มเดินไปเรื่อยๆจนถึงตลาด (วิธีนี้เรียกว่า Roman Room Technique)

บางครั้ง เราอาจจะเริ่มสำรวจบ้านจากบนดาดฟ้า ค่อยๆลงมาจนถึงชั้นล่างสุดก็ได้ หรืออาจจะสำรวจที่อื่นที่ไม่ใช่บ้านก็ได้ เช่น จินตนาการถึงถนนจากบ้านไปโรงเรียน ต้องผ่านตึกแถว 4 บล็อกใหญ่ๆ 1 บล็อก เท่ากับ 1 หัวข้อ

หรือจะจินตนาการเป็น mind map แทนที่จะเป็นการไล่ไปตามห้องก็ได้ จินตนาการว่าเราร่อนลงมาจากฟ้า ร่อนลงมาที่กลางอนุสาวรีย์ชัยสมรภูมิ แล้วก็ไล่หัวข้อไปตามวงเวียนแต่ละแยก แล้วก็แตกย่อยออกไปไกลมากขึ้นเรื่อยๆ

ที่กำลังฝึกตอนนี้ คือการแต่งเรื่องความสัมพันธ์ให้มันดู dramatic จะได้จำได้ นึกออก ไม่ผิด ครับ

มีอีกเทคนิคหนึ่งที่แนะนำได้ คือ การจำตัวเลขครับ อาจจะใช้

0 - zero, c, s
1 - t, th, d
2 - n
3 - m
4 - R
5 - L
6 - J, g, sh, ch
7 - K, ng
8 - f, v
9 - P, b

แล้วก็สร้างเป็นคำ เป็นสิ่งของ สัมพันธ์กับห้องโรมันที่เราต้องการจะจำ

---
สรุป การเรียนรู้สมัยเด็ก ผิดมากที่เราคิดว่าจะต้องท่อง ท่องไปเรื่อยๆจนกว่าจะจำได้ โดยเฉพาะสำหรับคนที่ไม่ใช่ auditory learner