Better than vital signs, and faster

First parameters we usually look at in a patient are usually vital signs - temperature, blood pressure, pulse, respiratory rate - and sometimes plus - O2 saturation, pain score; and in trauma - blood sugar and hematocrit.

But is that a good first thing to look at? Is it adequate and fast enough?

In trauma, we learn to do primary survey, the ABCDE, for the critical trauma patients.

What about the non-trauma? What is better than the vital signs?

I propose:-

1. General appearance = spot diagnosis - This should come before numbers - the vital signs.
1. Agitation - gives a clue about dyspnea or unstable BP, or probably upper airway obstruction, the first A in ABCDE; and pain
2. Drowsiness/quietness - gives a clue about hypotension, fever, hypoglycemia
3. Air hunger/gasping - obviously airway, and breathing
4. Active blood loss, or history of blood loss
5. Chills/perspiration - may be fever.
2. Rapid cardiovascular exam
1. Is the pulse strong and slow?
3. Rapid respiratory exam
1. Head movement/air hunger?
2. Any basal lung coarse crepitation?
3. Any wheezing/rhonchi?
4. Rapid KUB exam
1. How much urine are there in the urine bag?

This is just an idea, though.

What fever means for the clinical settings, prognosis and diagnosis

What I mean by fever is the measurement by traditional thermometer, either in the armpit, mouth rectum or in the ear. While it is a very simple measure, people usually thinks it means infection, regardless.

Clinical settings, or complaints are just trickier for the diagnosis of fever. Patients usually complain - uneasiness, generalized muscle soreness, chills, or hot body - need a wet towel to lower temperature, as fever. You need to clarify.

Frequently, patients don't complain anything about fever at all, yet you get a fever measurement at the ER or OPD.

For patients who cannot talk, and there is no-one to tell the history of fever, there is a different story.

There are different causes of fever, but you need to be aware of infections. Even so, antibiotics don't always help.

True etiologies of fever - changes in the thermostat at hypothalamus.

True etiologies of fever

1. Peripheral (extracranial causes) - metabolic chemicals that travels to brains, be it chemicals from leukocytes (from inflammation), exo/endotoxins from bacteria, or medications
2. Central (cranial causes) - herniation, intracranial hemorrhages, mass effects and stuff
3. Hot environment
4. Thermometer drops from the armpit to the hot environment

Causes of fever by treatment

1. Bacterial infection - usually need antibiotics, and need even stronger antibiotics for those with low immunity; Atypical pathogens will need a different kind of antibiotics.
2. Fungal infection - may be confused with colonization which should not cause fever. Occurs more often for those with poor immune status. If it does infect, it needs antibiotics.
3. Viral infection - need antibiotics only sometimes, rarely.
4. Inflammation - prognosis varies actually. Needs proper diagnosis to clarify prognosis and treatment.
5. Drug fever - probably there is no problem with prognosis even if you continue the drug and live on with the fever. But it is advisable to stop the suspected drugs or all drugs; or you would not know that it is not an infection. It is said that pulse does not raise with this kind of fever.
6. Central fever, I mean brain fever - you usually cannot do a thing about it. Aim at treating the cause.
7. Hot environment - you just need to be aware of it, and you say, "I don't care."
8. Other complaints that patients claim, "It's an infection." - make sure it is not an infection. Treat according to the cause.

Physical exam for relevant underlying medical conditions and functional status

Underlying diseases, or underlying medical conditions, are frequently not presented in the history taking. Therefore, we do some routine medical exams. However, you should correlate with the complaints.

Dyspnea/chest discomfort - structural heart diseases, lung diseases, cancer, kidney diseases
Dyspepsia - hepatobiliary diseases, DM, previous surgery/trauma
Jaundice - hepatobiliary diseases
Dizziness - same as dyspnea plus DM
Edema - structural heart diseases, cancer, kidney diseases, previous surgery/trauma
Confusion/proximal muscle weakness - neurological deficit/diseases, kidney diseases, any endocrine diseases, cancer

A stepwise approach is physical examination from head to toe, starting at vital signs, general examination, head, neck, chest, abdomen, back, perineum, lower extremities, and upper extremities; and then; further examinations by systems; neurologic examination.

You will have to focus on examination for chief complaints and relevant underlying conditions and revelant physiology/pathophysiology, or you will find only scattering findings which you cannot interpret, and forgetting some important or helpful examinations

Definition of shock and its impact on outcome (my ideas)

A usual way to define shock is MAP <= 65 or SBP <= 70, but why? What about the other parameters?

It is said that when the MAP requires to keep adequate perfusion to brain and heart is MAP >=70. I have seen the number >= 60, too. The MAP should probably be from invasive intra-arterial BP. We are talking about brain and heart, so a good clinical sign to monitor is consciousness. This would correlate with cerebral perfusion pressure (CPP) and cerebral blood flow (CBF).

What about the other end-organ damages as a result of shock? The most important one would probably be the kidney. To prevent "acute kidney injury," we need adequate "renal blood flow." To get enough blood flow, we need both adequate cardiac output and allocation of blood to the kidneys. When there is inadequate blood pressure to brain and heart, peripheral vasoconstriction occurs, and it does not spare the kidneys, resulting in inadequate renal blood flow. To reallocate blood to the kidneys, peripheral vasoconstriction needs to resolve, by giving adequate fluid volume. People sometimes talk about vasodilators too, but I won't be talking about that now.

Other end-organs, such as GI tract are less important, so we are not talking about that now.

SBP is another parameter. There is a goal in septic shock saying we should keep MAP >= 90, but I am not sure about that.

DBP is a less talked-about in shock. However, SBP minus by DBP, or the pulse pressure, correlates with stroke volume.

However, I have heard that in acute hypertension, keeping DBP < 110, does prevent end-organ damage.

Pulse, or heart rate, is another thing to monitor. It does tell you about decrease in blood pressure to carotid sinuses and aortic arch, and the resultant reflex tachycardia, therefore implying the physiology.

Some other interesting parameters are, CVP, PCWP, and cardiac index. I will probably be talking about that later.

การตรวจร่างกาย อัลตร้าซาวน์ เอ็กซเรย์ และซีทีสแกน

ในทางการแพทย์ เพื่อให้ได้มาซึ่งการวินิจฉัยโรค การซักประวัติคืออันดับหนึ่ง ที่ต้องใช้ก่อน และสิ่งที่นำมาใช้ประกอบในอันดับแรก คือ การตรวจร่างกาย

มุมมองของผมในตอนนี้ คือ การตรวจร่างกาย การอัลตร้าซาวน์ และเอ๊กซ์เรย์ ถือว่าเทียบเท่ากัน เป็นการตรวจตาม anatomy โดย การตรวจร่างกายไม่ว่าจะใช้มือ ใช้ตา หรือใช้ stethoscope ถือว่าเป็นการตรวจและ real-time การ ultrasound ก็ถือว่า real-time เช่นเดียวกัน แต่มีการปล่อยคลื่นเสียงเข้าไปในตัวคนไข้ และใช้คอมพิวเตอร์ช่วยในการสร้างภาพขึ้นมา

ส่วน X-ray, CT scan, MRI โดยทั่วไปจะเป็นชั่วขณะใดขณะหนึ่ง หรือเรียกว่า static และมักจะได้เป็นภาพนิ่ง กลไกของ X-ray และ CT scan ดูไม่มีอะไรซับซ้อนมากครับ เพียงแค่ว่าของที่หนาแน่นมากกว่าเช่น กระดูก รังสีผ่านได้ยากกว่า ภาพ x-ray ก็จะขาวกว่า ส่วน MRI กลไกดูซับซ้อนในแง่วิธีการปล่อยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าและทิศทางคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า และหัวอ่าน แต่ก็ถือว่าเป็น non-invasive เหมือนกัน

การทำ X-ray, CT scan, MRI ให้เป็น real-time ก็สามารถทำได้ แต่ก็จะกึ่งๆว่า invasive นะ เพราะต้องรับรังสีเยอะ (ยกเว้น real-time MRI ที่ทำได้โดยไม่ต้องรับรังสีมาก แต่ยังไม่ widely available)

ทั้งนี้ยังไม่พูดถึงว่า X-ray, CT scan, MRI บางครั้งต้องฉีด contrast ซึ่งถือว่า risky เหมือนกัน

ที่ผมจะแนะนำตอนนี้ ก็คือ ผมเห็นว่า การตรวจร่างกาย อัลตร้าซาวน์ เอ็กซเรย์ และซีทีสแกน ไม่ได้แตกต่างกันเลย เราจำเป็นต้องเข้าใจ anatomy และ pathology ก่อนอย่างลึกซึ้ง แล้วนำกลับไปอธิบาย physiology และ pathology แล้วนำไปวินิจฉัยโรค และวางแผนการรักษา

พูดอีกนัยหนึ่ง การตรวจร่างกายโดยใช้มือเปล่าที่ดี (อาจจะไม่ใช้ steth) ก็เหมือนกับการใช้ echo!!!

Incidentaloma and incidental findings

“Some things are best left...unknown, you know? People search for answers and they don’t always like what they get. Sometimes the truth is worse than the lie.”

― Jennifer L. Armentrout, Onyx

สืบเนื่องจาก post ก่อนหน้านี้ มีการพูดถึงว่า การตรวจร่างกายและ lab โดยไม่ดูคนไข้ จะนำมาสู่ overdiagnosis และการรักษาไม่ตรงกับโรค

จริงๆผมว่า chief complaint สำคัญที่สุด และการ diagnosis จะต้องนำมาสู่การรักษา chief complaint แบบ holistic

การซักประวัติโดยไม่ focus ไม่ดู chief complaint ก็น่าจะมาสู่การพบ incidental finding ได้ รวมทั้งการตรวจร่างกายย่อมพบ incidental finding ได้เช่นเดียวกัน ที่พบบ่อยเช่น heart murmur หรือ abdominal aortic aneurysm

การพบ incidental finding โดยการซักประวัติและตรวจร่างกายย่อมเป็นสิ่งที่มองเห็นเป็นของธรรมดาและไม่น่าเป็นเรื่องผิดอะไร แต่ incidental finding ที่มักได้รับการกล่าวถึงว่าไม่ควรตรวจเลย และนำมาสู่ค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้น (increased cost) และความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นจาก invasive procedure ที่ใช้ในการสืบค้นเพิ่มเติม ก็คือ lab and imaging

http://en.wikipedia.org/wiki/Incidentaloma

ส่วนตัวมองว่า overinvestigation and overdiagnosis ไม่ใช่เรื่องผิด ถ้าไม่ได้เพิ่ม risk ให้แก่คนไข้ แต่ว่าความเป็นจริงแล้ว เรามีโอกาสเพิ่ม risk ให้คนไข้ได้มากมาย โดย

1. ทำให้คนไข้ได้รู้ในสิ่งที่ยังไม่จำเป็นต้องรู้ เช่น ตรวจพบ tumor ใน CT โดยที่ผู้ป่วยยังไม่ได้เตรียมใจมาก่อน และไม่สัมพันธ์กับ chief complaint (แต่ว่าถ้าตรวจพบโดยการตรวจร่างกายมักไม่มีใครว่านะ)
2. มี investigation เพิ่มเติมโดยที่แพทย์ไม่ทราบว่า benign
3. ระหว่างที่คนไข้รอฟังผลตรวจเพิ่มเติม ก็เป็นการเพิ่มความกังวลให้กับคนไข้ไปอีก

แล้วแต่จะมองนะ แต่ท้ายสุดแล้ว แนวทางแก้ปัญหา คือ แพทย์ต้องรู้ก่อนว่าจะพบ incidental finding อะไรได้บ้าง และ advise ผู้ป่วยก่อนการตรวจเพิ่มเติมเสมอว่า 1.ต้องการตรวจเพิ่มเติมไหมและจะได้ประโยชน์อะไร 2. ถ้าตรวจพบ incidental finding ต้องการทราบไหม หากแพทย์คิดว่าไม่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วย

หมอ med คืออะไร ที่เคยคิดไว้ ไม่ใช่เลย

เคยคิดว่าหมอ med คือ คนที่ซักประวัติละเอียด เป็นผู้ฟังที่ดี มีลำดับเหตุการณ์ที่ดี ละเอียด ดูแลผู้ป่วยหนักที่ไม่ผ่าตัดได้

แต่ความจริงแล้วไม่ใช่เลย

การซักประวัติไม่จำเป็นต้องเป็นผู้ฟังที่ดี ไม่จำเป็นต้องละเอียด แต่ต้องตรงประเด็น ข้อมูลจากการซักประวัติไม่จำเป็นต้องมาก แต่ต้องเพียงแต่ต้อง diagnose ได้ manage ได้ และรายงานคนอื่นให้มาให้คำแนะนำได้ (จริงๆ +/- บอก prognosis ได้)

การตรวจร่างกายและ lab เป็นเรื่องรอง ควรจะมีแนวทาง approach จากการซักประวัติ

เสมือนว่า คุยกับผู้ป่วยหรือญาติผู้ป่วยที่ไม่มีความรู้ทางการแพทย์ ทางโทรศัพท์ ก็สามารถ manage และ advise ได้

ตัวเราหรือ ตอนนี้เราไม่ใช่แบบนั้น เราคิดว่า ยังไงก็เราก็ไม่รู้ทุกอย่าง ยังไงเราก็ไม่รู้ข้อมูลเพียงพอสำหรับการ management ที่ลึกถึงต้นเหตุและ holistic พอ ยังไงก็ขอเป็นผู้ฟังที่ดีและคอยจดบันทึกดีกว่า เราไม่ได้มีความจำที่ดีนัก จึงขอตัวช่วยด้วยการจดบันทึกอย่างเป็นระบบ และอาศัยการจดบันทึกเป็นตัวช่วยให้สามารถ manage ได้อย่างครบถ้วน ตัวเราเองไม่เรียก "การซักประวัติ" ว่า "ซักประวัติ" แต่ขอเรียกว่า "คุยประวัติ" "ถามประวัติ" หรือ "ฟังประวัติ"

การตรวจร่างกายและ lab ก็มีความสำคัญ ผู้ป่วยสามารถโกหกประวัติได้ แต่ยากที่จะโกหกผลตรวจร่างกายและผล lab ได้ ส่วนตัวจึงเชื่อ lab มากกว่าตรวจร่างกาย

เป้าหมายเบื้องต้นของการรักษาของผมตอนนี้ ก็ยังไม่ใช่รักษาให้หาย เพราะรู้ว่า diagnosis คืออะไร แต่รักษาให้ไม่มี complication ไม่ worsen prognosis ไม่ตายซะมากกว่า

แต่ก็นั่นแหละ ศาสตร์แห่งการซักประวัติ คือ ศาสตร์แห่งการตรวจผู้ป่วยนอกอย่างมีประสิทธิภาพ รวดเร็ว ไม่เวิ่นเว้อ ส่ง lab และ x-ray ให้น้อยที่สุด (+/- แตะต้องตัวคนไข้ให้น้อยที่สุด) ยังไงผมก็ต้องเรียนรู้ครับ

/-------------------/
Update:
ผมว่าคุณลักษณ์อย่างหนึ่งของหมอเมด คือ ไม่เหวี่ยงแหครับ ตรงประเด็น ไม่ตามแบบฟอรฺ์มแบบน้องปี4 และข้อมูลไม่น้อยเกินครับ