แพทย์รังสีรักษา และแพทย์เวชศาสตร์นิวเคลียร์

ผมเพิ่งมา elective รังสีรักษาเป็นเวลา 2 สัปดาห์

ว่าแต่ว่า รังสีรักษา คืออะไร เดี๋ยวผมจะอธิบายให้ฟัง

ภาควิชารังสีวิทยา (radiology) ปัจจุบันแบ่งออกเป็น 3 แขนง คือ รังสีวินิจฉัย รังสีรักษา และเวชศาสตร์นิวเคลียร์

ที่เราๆรู้จักกันดีที่สุดก็เห็นจะเป็น รังสีวินิจฉัย ก็คือ รังสีแพทย์ คนอ่านฟิล์ม ผล official

ส่วนรังสีรักษา (radiotherapy) จะเป็นแนว oncology + radiosurgery + anatomy ซึ่งมีศาสตร์ของการอ่าน CT/MRI แล้วก็วางแผนฉายแสง ซึ่งอาจจะทำลายทั้งเนื้อเยื่อดีและไม่ดี คล้ายๆกับการผ่าตัด การวางแผนทำบนคอมพิวเตอร์ และวาดเส้นลงบนตัวคนไข้

ส่วนเวชศาสตร์นิวเคลียร์ (nuclear medicine) ผมไม่ได้ลอง elective ดู แต่ว่าเป็นแนว radiopharmaceutical คือ เป็นยาแรงๆ คล้ายๆเคมีบำบัด แต่ปล่อยรังสีได้ อีกครึ่งหนึ่งก็จะเป็นเรื่องของ nuclear imaging คือ อารมณ์ประมาณ contrast media ที่ปล่อยรังสีได้ แล้วอาจจะเอา gamma camera จับ

จะเห็นว่า รังสีรักษา จำเป็นต้องมีอุปกรณ์ที่ปล่อยรังสีได้ จึงจะมีอุปกรณ์รักษาคนไข้ อย่างเช่น Co-60 + ผนังตะกั่วหนา 6 นิ้ว หรือไม่ก็ต้องเป็นเครื่องเร่งอนุภาค (เช่น LINAC, cyclotron) ซึ่งมีราคาแพงมาก รพ.เล็กๆ ไม่มีแน่นอน

ส่วนเวชศาสตร์นิวเคลียร์ อาจจะซื้อ I-131 หรือ Mo-99 จากบริษัทที่จำหน่าย radiopharmaceutical หรือไม่ก็ต้องใช้เครื่องเร่งอนุภาคผลิตเสียเอง (อาจจะเป็นพวก cyclotron) ซึ่งก็มีราคาแพงเหมือนกัน

ข้อดีของรังสีรักษา และเวชศาสตร์นิวเคลียร์ คือ มีช่องทางให้วิจัย ศึกษาเพิ่มเติมได้มาก แต่ข้อเสียคือ อุปกรณ์ราคาแพง มีที่ทำงานน้อยแห่ง แต่สถานที่ที่เราจะทำงาน ก็ใช่ว่าจะมีอุปกรณ์ครบเท่าที่ที่เรียน

จัดระเบียบแพทย์ทั่วไป (GP) ในความคิดของผม

รู้สึกไหมว่าแพทย์จบใหม่มีภาระในการทำงานมากเกินไป คือ ผู้ป่วยรักษายากเกินไป ในมุมมองของผู้ป่วยซึ่งเป็นผู้รับผลประโยชน์โดยตรง ถือว่าทำได้ไม่เพียงพอ

แพทย์จบใหม่หรือที่กำลังจะจบ (extern, intern) ควรมีบทบาทเป็นผู้คัดกรอง acute severe condition ในโรงพยาบาลชุมชนเป็นภาระงานที่สำคัญที่สุด และระบบก็ควรจะบริหารให้มี requirement น้อยที่สุดด้วย เพื่อที่แพทย์จะได้ทำงานได้ sufficiently good quality

เร่งด่วนที่สุด คือ ER (emergency room, ห้องฉุกเฉิน) แพทย์โรงพยาบาลชุมชนควรจะทำได้ทุกคน

แต่ที่รองลงมา คือ OPD ตรวจโรคทั่วไป การตรวจโรคพื้นฐานควรจะทำเป็นทุกคน แต่จำเป็นต้องมีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญรับ refer ได้เสมอทุกกรณี โดยเฉพาะ

• ผู้สูงอายุ อายุมากกว่า 60 ปี (elderly)
• เด็กแรกเกิด อายุน้อยกว่า 1 เดือน (newborn)
• เด็กทารก อายุน้อยกว่า 1 ปี (infant)
• เด็กเล็ก อายุ 1-12 ปี (children)
• วัยรุ่น อายุ 13-19 ปี (adolescent)
• หญิงมีครรภ์
• สตรี (มีมดลูก มีประจำเดือน มีเต้านม)
• ผู้พิการทางกาย
• ผู้พิการทางจิตใจ
• โรคหัวใจเรื้อรัง หัวใจขาดเลือด หรือหลังผ่าตัดลิ้นหัวใจ
• โรคปอดเรื้อรัง รวมถึงวัณโรค หอบหืด และถุงลมโป่งพอง
• โรคไตเรื้อรัง
• โรคตับเรื้อรัง
• โรคต่อมไร้ท่อเรื้อรัง รวมถึงเบาหวาน ไทรอยด์
• โรคทางสมองเรื้อรัง
• โรคติดเชื้อเรื้อรัง รวมถึงวัณโรค เมลิออยด์
• โรคใดก็ตามที่แพทย์รักษาแล้วไม่ดีขึ้นใน 2 สัปดาห์
• ผู้ป่วยกังวล หรือต้องการความรู้หรือคำแนะนำ
• หัตถการ การผ่าตัด

เพื่อแก้ปัญหาเหล่านี้ โรงพยาบาลชุมชนที่ไม่เล็กมาก (30 เตียงขึ้นไป) ควรมีการแบ่งคลินิกเฉพาะโรค และมีแพทย์เฉพาะทางในสาขาเหล่านี้

• คลินิกตรวจสุขภาพ ป้องกันโรค ส่งเสริมสุขภาพ และฉีดวัคซีน
• คลินิกบรรเทาอาการ (supportive/palliative care)
• คลินิกนวด/หัตถการ/ผ่าตัด/กายภาพ ฯลฯ
• คลินิกผู้สูงอายุ
• คลินิกเด็กแรกเกิด
• คลินิกเด็กเล็ก/เด็กโต
• คลินิกวัยรุ่น
• คลินิกจิตเวชและโรคทางสมอง หรือมีปัญหาพฤติกรรม
• คลินิกให้คำแนะนำและบำบัดผู้เสพสารเสพติด บุหรี่ สุรา
• คลินิกผดุงครรภ์
• คลินิกโรคนรีเวช
• คลินิกโรคหัวใจ
• คลินิกโรคปอด
• คลินิกโรคไต
• คลินิกโรคตับ
• คลินิกโรคต่อมไร้ท่อ
• คลินิกผลแล็บ/อายุรกรรม
• ผู้เชี่ยวชาญผู้ป่วยใน
• ศูนย์อุบัติเหตุ (trauma center)
• เป็นต้น

การแก้ปัญหาว่าแพทย์ทั่วไป แพทย์จบใหม่ จะต้องมีความรู้มากขึ้น ผมคิดว่าเป็นการแก้ปัญหาไม่ถูกทางครับ ต้องแก้ที่การจัดระบบ เพราะเวลาเรียนแค่ 6 ปี กับแต่ละคนที่มีความสามารถเฉพาะตัวไม่เหมือนกัน ไม่สามารถทำให้เป็นซูเปอร์แมนได้ทุกคนหรอกครับ

ส่วนเรื่องสวัสดิการในการบริการสุขภาพ ผมก็พอมีคำตอบคร่าวๆครับ คือ ตรวจโรคทั่วไปพื้นฐานมากๆระดับแพทย์จบใหม่ อุบัติเหตุในระดับ trauma center ระดับล่างสุด และโรคเรื้อรังบางโรค ก็อาจจะให้ฟรีได้ครับ (หรือให้ซื้อเป็นประกันสุขภาพก็ได้ครับ)

Cornell note taking style เทคนิคการจด note ได้ทุกอย่าง ทุกการประชุม

ถามว่าเดี๋ยวนี้ผมจดโน้ตยังไง

ผมใช้สมุดเส้นแนวนอน สันห่วง เล่มเดียวครับจดได้ทุกอย่าง

เทคนิคการจด คือแบ่งกระดาษแบบนี้ครับ ใช้ปากกาตีเอาเลย

Ventilator setting in sepsis with ARDS or severe metabolic acidosis

ดีที่สุด คือ ใช้ protective lung strategy
TV: 6-8 ml/kg
Plateau pressure <30
RR <30
I:E 1:1 หรือ inverse ก็ได้ถ้าจำเป็น
เพิ่ม PEEP ได้
Minute ventilation ไม่ต้องสูงมาก 7-8 ml/kg/min ดีที่สุด
(Hyperventilation --> controversial)
Permissive hypercapnia ก็ได้ keep pH >7.2
ไม่ต้องสน PaCO2
O2sat 95-99% (อาจจะต่ำกว่านี้ได้ ไม่แน่ใจ)
Sedate ได้

ถ้า pH ต่ำมาก ให้ NaHCO3 ได้ keep pH >7.0-7.2
Dose NaHCO3 ต้องมากพอ คิดตาม bicarbonate space
http://www.globalrph.com/bicarb.htm
อาจจะมากถึง 3-5 amp ต่อชั่วโมงหรือมากกว่านั้น
Repeat pH อย่างช้าใน 3-4 hr
แนะนำให้ drip ไม่ push ยกเว้นใน CPR

7.5% NaHCO3 1 amp มี 50 ml และมี 0.89 mEq/ml

สุดท้ายคือ ต้อง treat cause

Rapid treatment of shock to prevent complications

คำว่า shock คือ เลือดไปเลื้ยง tissue ปลายทางได้ไม่เพียงพอ เมื่อมองจากหัวใจเป็นศูนย์กลางจะพบว่ามี 3 components เป็นอย่างน้อย

1. Preload (blood volume)
2. Contractility and heart rate
3. Afterload (arterial vascular tone)

ไม่ว่าจะเป็น shock จากสาเหตุใดจะมีหนึ่งในสาม components เหล่านี้ด้วยเสมอ

แนวทางการแก้ไข shock อย่างรวดเร็ว ผมยึด guideline จาก septic shock ก็คือ EGDT ในกรณีของ septic shock จะมี afterload เสียไป และอาจมี contractility เสียด้วย

เป้าหมายในการ resuscitate ที่ต้องทำได้อย่างรวดเร็วคือ เพิ่ม tissue perfusion สิ่งที่ใช้ monitor ได้ คือ serum lactate level และ ScvO2 เป้าหมายคือ serum lactate <3 และ ScvO2 >70%

ก่อนที่ serum lactate และ ScvO2 จะ normal ได้นั้น ต้องมี preload และ ฺBP ที่เพียงพอก่อน preload ประเมินได้ด้วย central line วัด CVP ต่อให้ใส่ Swan-Ganz catheter ได้ ถึงจะได้ตัวเลขที่แม่นยำกว่า แต่เขาก็ไม่บอกว่า prognosis จะดีขึ้นหรอกนะ

ส่วนเรื่อง BP นี่เป็นตัวใช้ diagnosis sepsis เมื่อ MAP <70 และต้องแก้ไขให้ MAP >65

ต้องเร็วเท่าไร เขาบอกว่า ภายใน 6 ชั่วโมง แต่ผมขอบอกว่า volume กับ BP เป็นสิ่งที่ต้องรีบแก้ไขให้เร็วที่สุด เอาเป็นว่า ภายใน 1-2 ชั่วโมง อย่าปล่อยให้ shock นาน ถ้ามันนานมาก ก็รีบ consult พี่ dent หรือขอ ICU ซะ

แก้ไข BP ให้ใช้ vasopressor เช่น norepinephrine โดยไม่จำเป็นต้องรอให้ volume เพียงก็ได้ ถ้าคิดว่า volume จะยังไม่เพียงพอใน 1-2 ชั่วโมง อย่าปล่อยให้ BP drop นาน

vasopressor เช่น norepinephrine ก็มี high dose นะ norepinephrine(4:100) >15 ml/hr, (4:250) >40 ml/hr ก็คือ >20 mcg/min ถือว่าเยอะไปแล้วนะ โดย rule of thumb ผมถือว่าอะไรที่ vasopressor หรือ inotrope rate >20 ml/hr ถือว่าเยอะเกินไป

ถ้า BP drop นาน จะมี DIC และ AKI ตามมาได้

เรื่อง goal เรื่อง lactate นี่ เราสามารถดูจาก blood gas ได้นะ ก็คือ ตัว base excess นอกจากนี้อาจดูได้จาก anion gap, HCO3, pH

การ review case for MM และ case presentation กรณีอื่นๆ

การ review case ให้ได้ประเด็นว่ามี morbidity เพราะอะไรนั้น สิ่งสำคัญคือเราต้อง progress ให้ได้ มีแนวทางสำคัญหลักๆ 2 แนวทาง

1. Day-by-day approach คือ เสมือนว่าเรา ICU round ทุกวัน ซึ่งจะให้ข้อมูลละเอียดกว่าอ่านแค่ฟอร์มปรอท อ่าน I/O หรือ อ่าน order วิธีการ round ของผมจะเรียงลำดับดังนี้
• CVS, RS, I/O and KUB, electrolyte, hemato, endocrine, GI, neuro, skin, musculoskeletal, ID and devices, operation-related i.e. แผล
• บางกรณีอาจต้องมีข้อมูลละเอียดกว่ารายวัน เช่น รายเวร (8 ชม.) หรือรายชั่วโมง
2. Major events ซึ่งก็ได้แก่ operation ต่างๆ, special investigation, หอบ, sepsis, HAP

ส่วนเรื่อง case presentation เวลาทำ interesting case หรือ grand round จะมีสิ่งสำคัญแตกต่างออกไป นั่นคือ คนไข้มาถึงตอนแรกเป็นอย่างไรต่างหาก

1. Primary survey
2. Approach จาก chief complaint อย่างเดียว หรือจากประวัติด้วย
3. Approach จากตรวจร่างกาย
4. Approach จาก investigation และ lab

ส่วนเรื่อง problem ของคนไข้ เคยกล่าวถึงไปแล้วใน post ก่อนๆ แต่ขอเพิ่มเติมว่า ดูจาก

1. Problem list ที่ไล่ได้ตาม ICU round
2. Operation-related complications

อ่าน textbook เพื่อเวชปฏิบัติที่อาจารย์ยอมรับ

อาจารย์ยอมรับหมายความว่า เราจะสอบบอร์ดผ่าน และได้ใบ recommendation ที่ดี

อ่าน textbook มากก็แค่ทำให้มีหลักการที่ดี แต่ที่สำคัญคือ ต้องมีเวชปฏิบัติแบบเดียวกับที่อาจารย์ต้องการต่างหาก ผมคิดว่า

1. อ่าน textbook แค่ให้ได้ concept
2. สังเกตและฟังคำพูดของอาจารย์ว่าใช้ guideline อะไรบ้าง
1. บางอย่างที่อาจารย์พูดหรือทำจะมีเทคนิคและแนวทางคล้ายๆกัน ถึงแม้จะไม่มีแนวทางเฉพาะของสมาคมโน้น สมาคมนี้ก็ตาม เช่น post-op order for appendicitis, แนวทาง differential ต้องสังเกตคำพูดของอาจารย์และจดจำอย่างเดียวเท่านั้น
2. บางอย่างถึงจะมี guideline สากล แต่ก็ต้องดูก่อนว่าสถาบันของเราใช้ guideline อะไร หรือมี care map ของสถาบันที่เราอยู่ไหม และถึงแม้จะมี care map แล้ว อาจารย์ของเราก็อาจจะไม่สนใจ care map สนแต่ guideline ที่อาจารย์รู้จักหรือได้รับการ train มา เท่านั้น
3. ผมว่ามีแน่นอน แนวทางที่คุณต้องรู้ แต่ไม่ได้เขียนเป็นลายลักษณ์อักษร
4. ถึงจะมีเขียนเป็นลายลักษณ์อักษร แต่ใช่ว่าคุณจะ google เจอ
3. Textbook ต้องอ่านเล่มเดียวกับที่อาจารย์เคยอ่าน ด้วย
4. เราสามารถดู reference ในแต่ละบทว่าอ้างอิงจาก guideline ใดบ้างก็ได้ เพื่อหา guideline เพิ่มเติม แต่มันก็อาจจะไม่ update เช่น textbook ตีพิมพ์ปี 2012 ไม่มีทางมี Tokyo Guideline 2013 แน่นอน
5. Evidence-based medicine เป็นแนวทางการปฏิบัติเฉพาะบุคคล ไม่ใช่ guideline ให้คิดว่าเป็นการ optimize ดีกว่า