Rapid treatment of shock to prevent complications

คำว่า shock คือ เลือดไปเลื้ยง tissue ปลายทางได้ไม่เพียงพอ เมื่อมองจากหัวใจเป็นศูนย์กลางจะพบว่ามี 3 components เป็นอย่างน้อย

1. Preload (blood volume)
2. Contractility and heart rate
3. Afterload (arterial vascular tone)

ไม่ว่าจะเป็น shock จากสาเหตุใดจะมีหนึ่งในสาม components เหล่านี้ด้วยเสมอ

แนวทางการแก้ไข shock อย่างรวดเร็ว ผมยึด guideline จาก septic shock ก็คือ EGDT ในกรณีของ septic shock จะมี afterload เสียไป และอาจมี contractility เสียด้วย

เป้าหมายในการ resuscitate ที่ต้องทำได้อย่างรวดเร็วคือ เพิ่ม tissue perfusion สิ่งที่ใช้ monitor ได้ คือ serum lactate level และ ScvO2 เป้าหมายคือ serum lactate <3 และ ScvO2 >70%

ก่อนที่ serum lactate และ ScvO2 จะ normal ได้นั้น ต้องมี preload และ ฺBP ที่เพียงพอก่อน preload ประเมินได้ด้วย central line วัด CVP ต่อให้ใส่ Swan-Ganz catheter ได้ ถึงจะได้ตัวเลขที่แม่นยำกว่า แต่เขาก็ไม่บอกว่า prognosis จะดีขึ้นหรอกนะ

ส่วนเรื่อง BP นี่เป็นตัวใช้ diagnosis sepsis เมื่อ MAP <70 และต้องแก้ไขให้ MAP >65

ต้องเร็วเท่าไร เขาบอกว่า ภายใน 6 ชั่วโมง แต่ผมขอบอกว่า volume กับ BP เป็นสิ่งที่ต้องรีบแก้ไขให้เร็วที่สุด เอาเป็นว่า ภายใน 1-2 ชั่วโมง อย่าปล่อยให้ shock นาน ถ้ามันนานมาก ก็รีบ consult พี่ dent หรือขอ ICU ซะ

แก้ไข BP ให้ใช้ vasopressor เช่น norepinephrine โดยไม่จำเป็นต้องรอให้ volume เพียงก็ได้ ถ้าคิดว่า volume จะยังไม่เพียงพอใน 1-2 ชั่วโมง อย่าปล่อยให้ BP drop นาน

vasopressor เช่น norepinephrine ก็มี high dose นะ norepinephrine(4:100) >15 ml/hr, (4:250) >40 ml/hr ก็คือ >20 mcg/min ถือว่าเยอะไปแล้วนะ โดย rule of thumb ผมถือว่าอะไรที่ vasopressor หรือ inotrope rate >20 ml/hr ถือว่าเยอะเกินไป

ถ้า BP drop นาน จะมี DIC และ AKI ตามมาได้

เรื่อง goal เรื่อง lactate นี่ เราสามารถดูจาก blood gas ได้นะ ก็คือ ตัว base excess นอกจากนี้อาจดูได้จาก anion gap, HCO3, pH