Ventilator setting in sepsis with ARDS or severe metabolic acidosis

ดีที่สุด คือ ใช้ protective lung strategy
TV: 6-8 ml/kg
Plateau pressure <30
RR <30
I:E 1:1 หรือ inverse ก็ได้ถ้าจำเป็น
เพิ่ม PEEP ได้
Minute ventilation ไม่ต้องสูงมาก 7-8 ml/kg/min ดีที่สุด
(Hyperventilation --> controversial)
Permissive hypercapnia ก็ได้ keep pH >7.2
ไม่ต้องสน PaCO2
O2sat 95-99% (อาจจะต่ำกว่านี้ได้ ไม่แน่ใจ)
Sedate ได้

ถ้า pH ต่ำมาก ให้ NaHCO3 ได้ keep pH >7.0-7.2
Dose NaHCO3 ต้องมากพอ คิดตาม bicarbonate space
http://www.globalrph.com/bicarb.htm
อาจจะมากถึง 3-5 amp ต่อชั่วโมงหรือมากกว่านั้น
Repeat pH อย่างช้าใน 3-4 hr
แนะนำให้ drip ไม่ push ยกเว้นใน CPR

7.5% NaHCO3 1 amp มี 50 ml และมี 0.89 mEq/ml

สุดท้ายคือ ต้อง treat cause

Rapid treatment of shock to prevent complications

คำว่า shock คือ เลือดไปเลื้ยง tissue ปลายทางได้ไม่เพียงพอ เมื่อมองจากหัวใจเป็นศูนย์กลางจะพบว่ามี 3 components เป็นอย่างน้อย

1. Preload (blood volume)
2. Contractility and heart rate
3. Afterload (arterial vascular tone)

ไม่ว่าจะเป็น shock จากสาเหตุใดจะมีหนึ่งในสาม components เหล่านี้ด้วยเสมอ

แนวทางการแก้ไข shock อย่างรวดเร็ว ผมยึด guideline จาก septic shock ก็คือ EGDT ในกรณีของ septic shock จะมี afterload เสียไป และอาจมี contractility เสียด้วย

เป้าหมายในการ resuscitate ที่ต้องทำได้อย่างรวดเร็วคือ เพิ่ม tissue perfusion สิ่งที่ใช้ monitor ได้ คือ serum lactate level และ ScvO2 เป้าหมายคือ serum lactate <3 และ ScvO2 >70%

ก่อนที่ serum lactate และ ScvO2 จะ normal ได้นั้น ต้องมี preload และ ฺBP ที่เพียงพอก่อน preload ประเมินได้ด้วย central line วัด CVP ต่อให้ใส่ Swan-Ganz catheter ได้ ถึงจะได้ตัวเลขที่แม่นยำกว่า แต่เขาก็ไม่บอกว่า prognosis จะดีขึ้นหรอกนะ

ส่วนเรื่อง BP นี่เป็นตัวใช้ diagnosis sepsis เมื่อ MAP <70 และต้องแก้ไขให้ MAP >65

ต้องเร็วเท่าไร เขาบอกว่า ภายใน 6 ชั่วโมง แต่ผมขอบอกว่า volume กับ BP เป็นสิ่งที่ต้องรีบแก้ไขให้เร็วที่สุด เอาเป็นว่า ภายใน 1-2 ชั่วโมง อย่าปล่อยให้ shock นาน ถ้ามันนานมาก ก็รีบ consult พี่ dent หรือขอ ICU ซะ

แก้ไข BP ให้ใช้ vasopressor เช่น norepinephrine โดยไม่จำเป็นต้องรอให้ volume เพียงก็ได้ ถ้าคิดว่า volume จะยังไม่เพียงพอใน 1-2 ชั่วโมง อย่าปล่อยให้ BP drop นาน

vasopressor เช่น norepinephrine ก็มี high dose นะ norepinephrine(4:100) >15 ml/hr, (4:250) >40 ml/hr ก็คือ >20 mcg/min ถือว่าเยอะไปแล้วนะ โดย rule of thumb ผมถือว่าอะไรที่ vasopressor หรือ inotrope rate >20 ml/hr ถือว่าเยอะเกินไป

ถ้า BP drop นาน จะมี DIC และ AKI ตามมาได้

เรื่อง goal เรื่อง lactate นี่ เราสามารถดูจาก blood gas ได้นะ ก็คือ ตัว base excess นอกจากนี้อาจดูได้จาก anion gap, HCO3, pH

การ review case for MM และ case presentation กรณีอื่นๆ

การ review case ให้ได้ประเด็นว่ามี morbidity เพราะอะไรนั้น สิ่งสำคัญคือเราต้อง progress ให้ได้ มีแนวทางสำคัญหลักๆ 2 แนวทาง

1. Day-by-day approach คือ เสมือนว่าเรา ICU round ทุกวัน ซึ่งจะให้ข้อมูลละเอียดกว่าอ่านแค่ฟอร์มปรอท อ่าน I/O หรือ อ่าน order วิธีการ round ของผมจะเรียงลำดับดังนี้
• CVS, RS, I/O and KUB, electrolyte, hemato, endocrine, GI, neuro, skin, musculoskeletal, ID and devices, operation-related i.e. แผล
• บางกรณีอาจต้องมีข้อมูลละเอียดกว่ารายวัน เช่น รายเวร (8 ชม.) หรือรายชั่วโมง
2. Major events ซึ่งก็ได้แก่ operation ต่างๆ, special investigation, หอบ, sepsis, HAP

ส่วนเรื่อง case presentation เวลาทำ interesting case หรือ grand round จะมีสิ่งสำคัญแตกต่างออกไป นั่นคือ คนไข้มาถึงตอนแรกเป็นอย่างไรต่างหาก

1. Primary survey
2. Approach จาก chief complaint อย่างเดียว หรือจากประวัติด้วย
3. Approach จากตรวจร่างกาย
4. Approach จาก investigation และ lab

ส่วนเรื่อง problem ของคนไข้ เคยกล่าวถึงไปแล้วใน post ก่อนๆ แต่ขอเพิ่มเติมว่า ดูจาก

1. Problem list ที่ไล่ได้ตาม ICU round
2. Operation-related complications

อ่าน textbook เพื่อเวชปฏิบัติที่อาจารย์ยอมรับ

อาจารย์ยอมรับหมายความว่า เราจะสอบบอร์ดผ่าน และได้ใบ recommendation ที่ดี

อ่าน textbook มากก็แค่ทำให้มีหลักการที่ดี แต่ที่สำคัญคือ ต้องมีเวชปฏิบัติแบบเดียวกับที่อาจารย์ต้องการต่างหาก ผมคิดว่า

1. อ่าน textbook แค่ให้ได้ concept
2. สังเกตและฟังคำพูดของอาจารย์ว่าใช้ guideline อะไรบ้าง
1. บางอย่างที่อาจารย์พูดหรือทำจะมีเทคนิคและแนวทางคล้ายๆกัน ถึงแม้จะไม่มีแนวทางเฉพาะของสมาคมโน้น สมาคมนี้ก็ตาม เช่น post-op order for appendicitis, แนวทาง differential ต้องสังเกตคำพูดของอาจารย์และจดจำอย่างเดียวเท่านั้น
2. บางอย่างถึงจะมี guideline สากล แต่ก็ต้องดูก่อนว่าสถาบันของเราใช้ guideline อะไร หรือมี care map ของสถาบันที่เราอยู่ไหม และถึงแม้จะมี care map แล้ว อาจารย์ของเราก็อาจจะไม่สนใจ care map สนแต่ guideline ที่อาจารย์รู้จักหรือได้รับการ train มา เท่านั้น
3. ผมว่ามีแน่นอน แนวทางที่คุณต้องรู้ แต่ไม่ได้เขียนเป็นลายลักษณ์อักษร
4. ถึงจะมีเขียนเป็นลายลักษณ์อักษร แต่ใช่ว่าคุณจะ google เจอ
3. Textbook ต้องอ่านเล่มเดียวกับที่อาจารย์เคยอ่าน ด้วย
4. เราสามารถดู reference ในแต่ละบทว่าอ้างอิงจาก guideline ใดบ้างก็ได้ เพื่อหา guideline เพิ่มเติม แต่มันก็อาจจะไม่ update เช่น textbook ตีพิมพ์ปี 2012 ไม่มีทางมี Tokyo Guideline 2013 แน่นอน
5. Evidence-based medicine เป็นแนวทางการปฏิบัติเฉพาะบุคคล ไม่ใช่ guideline ให้คิดว่าเป็นการ optimize ดีกว่า

ฝึกจำในการฟังบรรยาย และ speed reading ที่เน้นการจำ (memory) และเข้าใจเนื้อหา

พอดีไปเจอหนังสือเล่มหนึ่ง Become a SuperLearner: Learn Speed Reading & Advanced Memory
ตอนแรกผู้เขียนก็คล้ายๆกับผม ความจำไม่ดีมาก อ่านหนังสือด้วยความเร็ว 450 คำ/นาที แต่จำได้แค่ 20-30% เท่านั้น พอดีโชคดีไปเจอกับโค้ชสอนอ่านหนังสือเร็วและเทคนิคการจำ สามารถอ่านเว็บไซต์ด้วยความเร็วเพียง scroll mouse พอคนเขียนรู้วิธีอ่านหนังสือเร็วแล้ว ก็เลยแต่งหนังสือเล่มนี้ขึ้นมาครับ โดยมีโค้ชของเขาร่วมแต่งด้วย

เป้าหมายของเล่มนี้คือ อ่านเร็วอย่างน้อย 1000-2000 คำ/นาที (คำภาษาอังกฤษน่ะครับ) และจำได้ 80-90%

สิ่งแรกที่เล่มนี้สอน คือ ต้องมีความจำที่ดีก่อน ซึ่งผมก็เห็นด้วย และอยากจะพัฒนาเป็นอันดับต้นๆครับ

พอดีมี content บางส่วนที่เข้าดูได้ฟรี
http://jle.vi/
http://jle.vi/pdf อันนี้ของหนังสือ
http://www.keytostudy.com อันนี้ของโค้ช

ถ้าอยากเข้าคอร์สออนไลน์จริงจัง ก็เข้าได้ที่
https://www.udemy.com/superlearning-speed-reading-memory-techniques/

ถ้าอยากได้หนังสือ หาได้ที่ Amazon หรือใน Kindle
http://www.amazon.com/Become-SuperLearner-Reading-Advanced-Memorization-ebook/dp/B00VI7ZBUS

ของแปลในเมืองไทยยังไม่เห็นนะ

------

Speed reading มีอีกเล่มหนึ่งที่ผมแนะนำได้นะ

"Rapid-Breakthrough Reading", Peter Kump

------

Update 24/8/58

ผมจะนิยาม 2 คำต่อไปนี้ใหม่

1. ความจำ

2. การสังเกตเห็นในรายละเอียด

Preparing for spoonfeeding in clinical years

จริงๆสิ่งที่สำคัญที่สุดในการเรียนในชั้นคลินิก และการทำงานในชีวิตจริง ไม่ใช่การอ่านหนังสือ แต่เป็นการฟังที่ดี และจำให้เร็วมากกว่า

ไม่ใช่สำคัญที่การอ่านหนังสือเยอะๆ แต่สำคัญที่ "ความจำ"

การเรียนรู้ก็เรียนรู้จากอาจารย์ที่เคารพและศรัทธา สำคัญกว่าตำรา

ถ้าจะอ่านหนังสือ อ่าน paper ก็ไม่ใช่เพราะเราสนใจ แต่เพราะเราศรัทธาในตัวอาจารย์ หรือชอบวอร์ดมากกว่า

โดยสรุปก็คือ อาศัยการตั้งใจฟัง และความจำที่ดี

การฟังที่ดี ผมคิดว่าอาศัย 2 ส่วนด้วยกัน คือ ฟังให้ครบทุกคำที่ได้ยิน และแปลงสิ่งที่ฟังเป็นความจำได้

ผมว่าชัดเลย เวลาพยายามจะฟังและจำทุกอย่างที่อาจารย์พูด พยายามอัดเสียงแล้วฟังซ้ำแล้วซ้ำเล่า เล่นเสียงให้มันพูดช้าลง ก็ยังไม่ง่ายเลยที่จะจำได้ทุกคำพูด (ใช้ app ใน android ช่วย ชื่อว่า Audipo)

แต่ ideal ที่สุด คือ ฟังในชีวิตประจำวันได้ คือ ฟังครั้งเดียว ความเร็วปกติ แล้วจำได้ให้หมด แม้กระทั่งกับการฟังอาจารย์ที่พูดเร็ว

ผมรู้ว่ามันเป็นไปได้ แค่ต้องรู้ว่าสิ่งที่จะฝึกคืออะไร และใช้เวลาฝึกฝน

Memory techniques I am learning to use

วิธีการจำที่ดีมีหลักสำคัญใหม่อยู่ 2 ส่วน คือ

1. สร้างความสัมพันธ์
2. สร้างหัวข้อตำแหน่งที่จำ (topos - topic)

มาหัวข้อที่ 2 ก่อน

การสร้างตำแหน่งในความจำ เพื่อจำเป็นหัวข้อ ผมทำได้ง่ายๆโดยการนึกถึงสถานที่ โดยมักจะเป็นที่บ้านเกิดของผม จินตนาการว่าเรากำลังเดินเข้าไปในบ้าน ป้ายชื่อบ้านเขียนว่าอะไร มีอะไรวางอยู่หน้าบ้านบ้าง ในบ้านชั้นล่างสุดมีอะไรบ้าง ชั้นสองห้องแรกมีอะไรบ้าง ห้องที่สองมีอะไรบ้าง ไล่ไปเรื่อยๆจนถึงดาดฟ้า จินตนาการถึงความสัมพันธ์ระหว่างหัวข้อที่เราต้องการจำกับห้องที่เราเดินผ่าน 1 ห้อง = 1 หัวข้อ จินตนาการถึงความสัมพันธ์ระหว่างเนื้อหาในแต่ละหัวข้อกับสิ่งของต่างๆที่วางอยู่ในห้อง บางครั้งจำนวนหัวข้อมีเยอะกว่าจำนวนห้องในบ้าน ก็จินตนาการว่า พอเราเดินขึ้นถึงดาดฟ้าแล้ว เราก็เหาะลอยขึ้นไปจากดาดฟ้า แล้วก็ร่อนลงมาที่เซเว่นข้างๆบ้าน และเราก็เริ่มเดินไปเรื่อยๆจนถึงตลาด (วิธีนี้เรียกว่า Roman Room Technique)

บางครั้ง เราอาจจะเริ่มสำรวจบ้านจากบนดาดฟ้า ค่อยๆลงมาจนถึงชั้นล่างสุดก็ได้ หรืออาจจะสำรวจที่อื่นที่ไม่ใช่บ้านก็ได้ เช่น จินตนาการถึงถนนจากบ้านไปโรงเรียน ต้องผ่านตึกแถว 4 บล็อกใหญ่ๆ 1 บล็อก เท่ากับ 1 หัวข้อ

หรือจะจินตนาการเป็น mind map แทนที่จะเป็นการไล่ไปตามห้องก็ได้ จินตนาการว่าเราร่อนลงมาจากฟ้า ร่อนลงมาที่กลางอนุสาวรีย์ชัยสมรภูมิ แล้วก็ไล่หัวข้อไปตามวงเวียนแต่ละแยก แล้วก็แตกย่อยออกไปไกลมากขึ้นเรื่อยๆ

ที่กำลังฝึกตอนนี้ คือการแต่งเรื่องความสัมพันธ์ให้มันดู dramatic จะได้จำได้ นึกออก ไม่ผิด ครับ

มีอีกเทคนิคหนึ่งที่แนะนำได้ คือ การจำตัวเลขครับ อาจจะใช้

0 - zero, c, s
1 - t, th, d
2 - n
3 - m
4 - R
5 - L
6 - J, g, sh, ch
7 - K, ng
8 - f, v
9 - P, b

แล้วก็สร้างเป็นคำ เป็นสิ่งของ สัมพันธ์กับห้องโรมันที่เราต้องการจะจำ

---
สรุป การเรียนรู้สมัยเด็ก ผิดมากที่เราคิดว่าจะต้องท่อง ท่องไปเรื่อยๆจนกว่าจะจำได้ โดยเฉพาะสำหรับคนที่ไม่ใช่ auditory learner

การฟังที่ดี และจำเนื้อหาได้มาก

ผมคิดว่าเคล็ดลับที่จะทำให้จำเนื้อหาได้มากมีอยู่ 3 ส่วนด้วยกัน คือ ตั้งใจฟัง, มีการจดบันทึกที่ดี และ ทบทวนอย่างสม่ำเสมอ ดังนั้น คนที่จะฟังแล้วได้ความรู้มากที่สุด คือ คนที่ multitask ได้ ฟังแล้วจดบันทึกไปพร้อมๆกันได้ ฟังก็ตั้งใจฟัง จดบันทึกก็ได้เนื้อหาครบถ้วน ไม่ใช่ว่ามีแค่เนื้อหาที่สำคัญหรือมีแค่หัวข้อสำคัญ

ผมก็ไม่ใช่คนที่วิเศษวิโสขนาดนั้นหรอก แต่ผมพอคิดหาตัวช่วยได้... ดังนี้

1. การฟังที่ดีให้จดบันทึกให้น้อยที่สุด
2. ถ่ายรูป slide แทบทุกหน้า แต่ไม่ควรจะเสียเวลา crop หรือจัด format รูป
3. อัดเสียงเท่าที่อัดได้ ฟัง lecture รอบแรกไม่ต้องจดบันทึก รอบสองให้จดบันทึกให้ครบถ้วน
• หรือในทางกลับกัน ตอนฟัง lecture จริงให้จดบันทึก ส่วนรอบฟังเสียงบันทึกให้ตั้งใจฟัง
• แต่เราต้องคิดด้วยว่าเสียงเรา rewind กี่ครั้งก็ได้ แต่ lecture จริง เราฟังได้ครั้งเดียว
• มีคนเสนอวิธีว่า เวลาเราฟังเสียง อาจจะใช้วิธีแกะเทปเป็นตัวหนังสือให้ครบถ้วน
4. ค่อยมาทำ lecture note ทีหลัง ไม่ทำขณะบรรยาย
5. อาจจะอัด video ก็ดีนะ แต่ก็ต้องมาแกะเป็น lecture note อยู่ดี เวลาทบทวนจะได้ง่าย
6. ถ้าขอ slide มาจากคน lecture ได้ก็ดีนะ แต่ก็ควรจะมาทำใหม่เป็น lecture note อยู่ +/- อัดเสียงพูดด้วย เพราะว่าไม่ได้มีอยู่ใน slide

ผมควรจะ research เรื่องถัดไป -- how to make a good lecture note???

-------------------------

จริงๆมีการฟังอีกกรณีหนึ่ง คือ ขณะ round หรือ informal lecture ที่ไม่มี slide กรณีถ่ายภาพไม่ช่วย อัดเสียงไม่สะดวก คงมีเพียง multitasking ที่ดี และการจดบันทึกที่ดี กระมั้ง???

How to read textbooks for med students

อ่านหนังสือเรื่องอายุรกรรมให้ดีได้อย่างไร

ผมคิดว่าสิ่งแรกที่สำคัญที่สุด คือ ฟังอาจารย์แพทย์ที่มีประสบการณ์เยอะๆให้มากเข้าไว้ก่อนครับ ก่อนที่จะไปอ่านหนังสือ

การอ่าน textbook เพื่อไปปฏิบัติเวชกรรม หลักคือ

1. อ่านหนังสือหลายๆเล่ม หลายๆ topic
2. ไม่จำเป็นต้องจำทุกอย่างที่มีอยู่ในหนังสือ แต่จำเป็นต้องรู้สิ่งที่ไม่ได้เขียนในหนังสือด้วย
3. จัดระบบความคิดด้วยผังความคิด หรือตาราง แล้วเราจะเริ่มรู้ว่าอะไรที่เราต้องรู้แต่หนังสือไม่ได้ให้คำตอบ
4. สิ่งที่หนังสือไม่ได้ให้คำตอบ เราอาจจะหาคำตอบได้จาก... คนไข้ รุ่นพี่ อาจารย์ paper/journal ตั้งแต่ระดับ guideline, systematic review, RCT และ trial ต่างๆ และ case studies
5. แม้แต่สิ่งที่หนังสือให้คำตอบ เราก็ต้องนำมา confirm เหมือนกับข้อ 4
6. ขั้นต่อไปคือ การจดบันทึกที่ค้นหา อ่านง่าย และการจำ

---------

Update 5/7/58

การจำตำรา อาจใช้วิธีการวาดตารางหรือ grid ซึ่งจะสามารถให้คำตอบแก่เราอยากครบถ้วน ว่ามีข้อมูลอะไรที่เราอยากรู้ แต่ไม่ยอมเขียนในหนังสือ

การจำ grid อาจจะใช้วิธีห้องโรมัน ซึ่งทำให้จำตารางได้แม่น ง่าย และไม่มีข้อผิดพลาด (วิธีนี้จาก Secret of Super Memory ของ Eran Katz ครับ)

การเตรียม present case แบบ active และแบบ passive

คล้ายๆกับ post ที่แล้ว

การเตรียมเคส present แบบ active ได้แก่ การ consult case อาจารย์ การราวน์เคสตอนเช้า เป็นต้น
เรื่องที่ต้องเตรียม แบ่งออกเป็น 3 ระดับ

1. สิ่งที่ไม่ได้อยู่ใน chart ต้องถามคนไข้ ได้แก่ subjective ประวัติ ผลตรวจร่างกาย เป็นต้น สิ่งเหล่านี้ต้องตรวจและซักเอง และจำให้ได้ให้หมด โดยจะแบ่งมองเป็นอย่างน้อย 2 มิติ คือ approachable problem list และ systematic review
2. สิ่งที่มีอยู่ใน chart แต่ไม่ได้อยู่ใน computer ได้แก่ vital signs, order, progress note และ film บางอัน เช่น portable CXR และ CT brain ในบางครั้ง
3. สิ่งที่มีอยู่ในคอมพิวเตอร์ ได้แก่ lab, film บางอัน และประวัติเก่า

ในส่วนของข้อ 2 และ 3 ควรจำให้ได้ ถ้ามันเกี่ยวกับ problem list ของคนไข้ และเกี่ยวกับเรื่องที่จะ consult นอกจากนั้น ยังมีประเด็นว่าทั้งข้อ 2 และ 3 โดยเฉพาะ ข้อ 2 ต้องเรียบเรียงมา present ให้รู้เรื่อง ถ้าจะ present ทางโทรศัพท์

ส่วนในแง่ของการ present case แบบ passive เช่น ถามถูกญาติถามอาการคนไข้จะมีประเด็น คือ ต้องจำให้ได้ทั้งหมด ทั้งข้อ 1, 2 และ 3 ต้องรู้ทั้งมิติ approachable problem list และ systematic review และรู้ว่าจะทำอะไรต่อ แต่ก็มีสิ่งสำคัญไม่เท่ากันเรียงตามลำดับดังนี้

1. Problem list
2. Plan of management
3. Subjective และ ผลตรวจร่างกาย
4. Progress note และ lab ที่สำคัญ
5. Lab ที่สำคัญ

การเตรียม case มีอีกแบบหนึ่งเป็นแบบที่ 3 คือ การ supervision อย่างน้อยเราก็ต้องมีการเตรียม case แบบ pasive + ใช้วิจารณญาณของเราในการเฝ้าระวังคนไข้ โดยเฉพาะ

1. Systematic review --> Keep patient safe
2. Approachable problem list จะได้ไม่หลุดปัญหา หลุด management และผู้ป่วยจะได้กลับบ้าน
3. Subjective
4. Lab ที่สำคัญ

ท้ายสุดนี้ ขอให้ผมและทุกท่านโชคดี

ปล. ถ้าถามว่า subjective คืออะไร มันคือ SOAP note ครับ subjective-objective-assessment-plan

Problem list is a grid, rather than a numbered list

เรื่องนี้มาจากไอเดียที่ว่า...
ผม approach ผู้ป่วยทุกคนเหมือนกัน คือ ตามระบบ
แต่อาจารย์และเพื่อนผมหลายๆคนบอกว่า แล้วแต่คนไข้ แล้วแต่ปัญหาที่คนไข้มี แล้ว problem list
แล้วคำตอบที่ถูกต้องคืออะไรล่ะ ทำอย่างไรไม่ให้ขาดตกสักปัญหา แล้วความละเอียดคืออะไร

ผมคิดว่าคำตอบคือ get อะไรโดยไม่ต้องเขียนทุกอย่าง ก็คือเขียน problem list เป็นโรค แต่ไม่ต้องเขียนเป็นระบบครับ จะได้ approach ถูก เราไม่สามารถเขียนทุกอย่างที่คิดได้ในทางปฏิบัติครับ เราควรคิดเป็นอย่างน้อย 2 หรือ 3 มิติขึ้นไป แต่ยังไงเราก็เขียนได้ทีละมิติครับ

ข้อเสนอแนะ...
มิติที่ 1 problem list ที่เราต้องวางแผนวิธี approach และ follow up ต่างกันไปตามแต่ละคนไข้
มิติที่ 2 approach ตามระบบ

• Baseline status
• CVS and vital signs
• RS
• KUB
• Hematology
• Endocrine
• Neurology
• GI and nutrition
• Musculoskeletal
• Skin, bed sore
• Infectious diseases and antimicrobials
• CBC and hemoculture
• CXR and sputum culture
• UA and urine culture
• Bed sore / abscess and pus culture
• Lines, tubes, prothesis and other potential infectious sources

มิติที่ 3 ตาม SOAP note

มิติอื่นอาจจะมีอีก แต่ต้องฝากช่วยกันคิดนะ

เพิ่มเติม...
แล้วจะจำแนกประเภทของ Problem list อย่างไรดีล่ะ
ผมขอแยก problem list ตาม etiology เป็น systemic ก่อน local แล้วก็ 'แก้ง่าย' ก่อน 'แก้ยาก'

1. Systemic
• Infection
• Autoimmune / inflammatory
• Malignancy
• Degenerative
2. Local
1. Infection
2. Trauma
3. Degenerative
3. Underlying conditions อื่นๆ

โรคประจำตัว และการกินยาทุกวัน วันละหลายเวลา

ปัญหานี้ ภาษาอังกฤษเรียกว่า polypharmacy ครับ นิยามมันคือกินยาวันละมากกว่า 5 ชนิด

เมื่อคุณมีอายุมากขึ้นแล้วไปหาหมอ ไม่ว่าเป็นเพราะป่วยหนัก หรือเพื่อตรวจสุขภาพ ก็อาจตรวจพบสิ่งที่เรียกว่า โรคประจำตัว แล้วก็สั่งให้คุณกินยาทุกวัน วันละหลายเวลาเพื่อควบคุมโรคเหล่านั้น

หลายคนอาจไม่ชอบกินยาทุกวัน ทำให้กินยาโรคประจำตัวไม่สม่ำเสมอ บ้างก็ขาดกินยา ไม่ยอมกินยา ต่อมาก็อาจจะถูกหามมาโรงพยาบาลด้วยโรคอัมพฤกษ์ อัมพาต พอหมอซักประวัติหาสาเหตุ หมอก็สรุปว่าเป็นเพราะ "ไม่ยอมกินยา"

บอกตามตรง ผมก็เป็นคนหนึ่งที่ไม่ชอบแน่ ถ้าถูกบอกให้กินยาสม่ำเสมอทุกวัน ผมจะขอบอกเหตุผลครับ ที่คุณควรกินยา หรือไม่ควรกินยาครับ

เหตุผลข้อแรกที่ควรกินยาครับ คือ โอกาสที่คุณจะถูกหามมาโรงพยาบาลด้วยเรื่องโรคอัมพฤกษ์ อัมพาต ตัดแขน ตัดขา ตามัว ตาบอด เท้าชา เป็นแผลที่เท้า ลดน้อยลงแน่นอนครับ ส่วนโรคหัวใจ โรคไต ถ้าว่ากันตามหลักฐานทางการแพทย์ (evidence-based) เขาว่าลดลงครับ

แต่มันมีหลายๆกรณีที่การกินยาก่อให้เกิดโทษเหมือนกัน ข้อแรกก็คือ บางครั้ง ยาทำให้เกิดอาการข้างเคียงได้เหมือนกัน แม้ว่ายาส่วนใหญ่จะไม่ค่อยทำให้เกิดอาการข้างเคียงที่รุนแรงครับ อาการข้างเคียงที่ว่าได้แก่ แพ้ยา หัวใจเต้นช้า เกลือแร่เลือดผิดปกติ ขาบวม หน้ามืดง่าย เหนื่อย อ่อนเพลีย ไตทำงานแย่ลง ปวดแข้งปวดขา ถ้าไตหรือตับทำงานแย่ลงก็จะมีปัญหาได้อีกครับ เกิดจากการที่ระดับยาในเลือดสูงเกิน เช่น หมดสติ เหงื่อออกใจสั่น เหนื่อย เป็นต้น เพื่อแก้ปัญหาตรงนี้ผมแนะนำให้คุณรู้จักยาทุกชนิดที่คุณกินครับ ว่าชื่อตัวยาอะไร กินเพื่อแก้อะไร มีอาการข้างเคียงอย่างไรได้บ้าง

โทษข้อที่สองที่สำคัญ คือ ถ้าคุณกินยาเยอะๆ หลายชนิด โดยเฉพาะมากกว่า 5 ชนิด ก็จะมีปัญหาจากยาบางคู่มีปฏิสัมพันธ์ระหว่างกันได้ จนทำให้เกิดพิษจากยา ดังเช่นอาการข้างเคียงที่กล่าวข้างต้น คือระดับยาสูงเกินไป บางครั้งก็อาจทำให้ระดับยาต่ำเกินไปจนเกิดอัมพฤกษ์ อัมพาต ได้เช่นกัน

โทษข้อที่สามที่หมอมักไม่ได้พูดถึงและไม่เห็นความสำคัญ คือ การกินยามันทำให้คุณรู้สึกว่าป่วย แล้วหันมาพึ่งพายาและคำแนะนำจากหมอมากขึ้น พึ่งพาตัวเองน้อยลง มีความมั่นใจในตัวเองลดลง สุขภาพจิตซึมเศร้า ได้

ดังนั้น ขอสรุปคำแนะนำนะครับ

1. ยาที่ควรกินแน่ๆ ไม่ควรขาดยา ได้แก่ ยาความดัน ยาโรคเบาหวาน ยาโรคไต ยาโรคตับ ยาโรคไทรอยด์ เพราะหากไม่กินจะทำให้ป่วยหนักจนต้องเข้าโรงพยาบาลหรือถึงแก่ชีวิตได้ ยาโรคหัวใจและยาโรคอื่นๆก็เช่นเดียวกัน แต่คนไข้อาจเห็นประโยชน์จากการกินยาไม่ชัด แต่มีหลักฐานทางการแพทย์ยืนยันว่าได้ประโยชน์
2. ควรกินยาให้น้อยชนิดที่สุด คือกินยาที่เท่าที่จำเป็น ถ้ารู้สึกว่ามันเยอะเกินไป ก็ถามหมอก็ได้ ขอให้ลดยา
3. รู้จักยาทุกชนิดที่ตัวเองกินอยู่ ว่าชื่อตัวยาอะไร รักษาโรคอะไร มีอาการข้างเคียงอย่างไรบ้าง กินแล้วได้ประโยชน์แค่ไหน โดยอาการข้างเคียงและประโยน์ที่ได้รับจากการกินยาควรเป็นสิ่งที่คนไข้เห็นได้ชัด มากกว่าที่แพทย์เห็น
4. ยาสำคัญบางชนิดอาจต้องรู้จักเป็นพิเศษ และจำชื่อได้เมื่อแพทย์ถาม ได้แก่ ยาวอร์ฟาริน และยาละลายลิ่มเลือด (แอสไพริน หรือพลาวิก หรือโคพิโดเกรล)

How to see what you want to see on CXR แล้วตรวจร่างกายล่ะ แล้ว chest u/s ล่ะ

สิ่งที่เรามันจะอยากเห็นบน CXR มีอยู่หลักๆ 2 diagnoses คือ pneumonia และ pulmonary edema

Alveolar pattern - pneumonia

An acute reticular pattern is most frequently caused by interstitial edema due to cardiac heart failure. The other cause is interstitial pneumonia:

• Viral
• PCP
• Mycoplasma pneumonia.

Here suggests a 4-pattern approach:-

http://www.radiologyassistant.nl/en/p50d95b0ab4b90/chest-x-ray-lung-disease.html

ส่วน physical exam

• Consolidation --> Alveolar pattern in CXR --> late inspiratory crep, bronchial/bronchovesicular BS, bronchophony, egophony, whispered pectoriloquy, increase tactile fremitus
• Heart failure --> Reticular pattern in CXR --> late inspiratory crep, normal BS, normal transmitted sound+tactile fremitus

Findings

• Crepitations
• Quality
• Coarse - chronic bronchitis
• Medium - pneumonia, bronchiectasis
• Fine - CHF
• Timing
• Early inspiratory crep - chronic bronchitis
• Late inspiratory crep - early CHF
• Mid inspir/expiratory crep - bronchiectasis
• Wheezing
• Asthma/COPD/CHF
• Rhonchi
• Pleural rub

Source: Bate's Guide to Physical Examination; page:240-243; http://ponlagon.blogspot.com/2013/04/blog-post_9.html

Pathology and physical exam and ultrasound

• Consolidation: decreased echo, deeper penetration, air bronchogram/air bubble, hepatization, decreased A-line, +/- increased B-line
• Pulmonary edema: increased B-line -- interstitial edema, decreased A-line

Source: http://www.criticalecho.com/content/tutorial-9-lung-ultrasound

Daily ICU rounds ควรมีอะไรบ้าง

แต่ละวัน เคสที่หนักๆ ควรจะราวน์อะไรบ้าง เหมือนกันตอนเช้าของทุกวัน

คิดเหมือน trauma -- 1. Primary survey 2. Primary adjunct 3. Secondary survey
แต่ลำดับไม่เหมือนกัน

1. Primary survey อะไรจะต้อง investigate เพิ่มเติมถึงจะรู้ อย่าง CXR ถ้าหาคำตอบได้จากการตรวจร่างกายก็ควรจะทำ
• Cardiovascular เป็นยังไงบ้าง IV, inotrope
• KUB urine output
• Respiratory dyspnea เข้าเครื่องดีไหม pneumonia เดิมดีขึ้นไหม มี new pneumonia ไหม
• Hemato & endocrine DTX เป็นยังไงบ้าง bleed ซีดไหม
• Neuro ตืนดีไหม
• GI กินได้ไหม
• Head-to-toe examination
• Infection and lines and ETT อย่าลืมดู body temp
2. Primary adjunct หลักๆคือ CXR ครับ แต่อย่าลืมหาคำตอบให้ได้มากที่สุดจากการตรวจร่างกายก่อนครับ
• อย่างอื่นก็ ventilator แล้วก็ EKG
3. Secondary survey
• Status เดิม
• Underlying diseases
• Problem lists เดิม

นี่เป็นแค่ idea นะครับ แต่ผมก็อยากสรุปมาเป็นความคิดตัวเอง

Port CXR: Where imperfection must be understood

หนังสือเรียนมักกล่าวทำ Chest X-ray (CXR) PA upright เสมอ ถ้าทำได้ แล้วก็สอนแต่วิธีอ่าน CXR PA upright อย่างเดียว แต่นั่นไม่ใช่โลกความเป็นจริง

คนไข้ใน ICU หรือ ER มักจะทำได้แต่ portable CXR supine เท่านั้น

ผมว่าที่ต่างกันจริงๆ คือเปอร์เซ็นต์ในการ detect lesion จะต่ำกว่า

1. Supine position สิ่งที่ท่านอนแย่กว่าท่านั่ง คือ การจัดท่าหัวสูง 45 degree (semi-upright) จะช่วยได้บางส่วน
2. AP versus PA แย่กว่า: หลังหัวใจ หลังกระบังลม เหนือ scapula
3. Lack of full inspiration แย่กว่า: หลังหัวใจ หลังกระบังลม แยก infiltration กับเส้นเลือด
4. ความไร้พลังของเครื่อง portable
5. สิ่งที่ portable CXR supine มองเห็น แต่ CXR PA upright ไม่เห็น
6. Finding lesion not on CXR PA upright, nor port nor supine
1. Additional views
1. หลังหัวใจ: lateral, oblique (ไม่แน่ใจ Lt lat oblique หรือ Rt lat ดี)
2. หลังกระบังลม: lateral
3. หลังไหปลาร้า: lordotic
4. ซ้อนกับ scapula: lateral, oblique
5. ซ้อนกับ hilum: lateral, oblique
2. Detecting blind areas

แหล่งอ้างอิง: Chest X-RAY เล่ม 1 พื้นฐานและหลักการวินิจฉัยโรค / วิวัฒนา ถนอมเกียรติ.--พิมพ์ครั้งที่ 6.--สงขลา : หน่วยผลิตตำรา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์, 2557. ISBN 978-616-271-155-8

ปล. ยังหาคำตอบได้ไม่ครบครับ ถ้าใครคำตอบให้ผม จะกรุณาอย่างยิ่งถ้าพิมพ์ใน comment หรือส่ง email ขอบคุณครับ

ปล2. ไว้โอกาสหน้าจะหาคำตอบเรื่อง portable X-ray machine versus standard machine

Better than vital signs, and faster

First parameters we usually look at in a patient are usually vital signs - temperature, blood pressure, pulse, respiratory rate - and sometimes plus - O2 saturation, pain score; and in trauma - blood sugar and hematocrit.

But is that a good first thing to look at? Is it adequate and fast enough?

In trauma, we learn to do primary survey, the ABCDE, for the critical trauma patients.

What about the non-trauma? What is better than the vital signs?

I propose:-

1. General appearance = spot diagnosis - This should come before numbers - the vital signs.
1. Agitation - gives a clue about dyspnea or unstable BP, or probably upper airway obstruction, the first A in ABCDE; and pain
2. Drowsiness/quietness - gives a clue about hypotension, fever, hypoglycemia
3. Air hunger/gasping - obviously airway, and breathing
4. Active blood loss, or history of blood loss
5. Chills/perspiration - may be fever.
2. Rapid cardiovascular exam
1. Is the pulse strong and slow?
3. Rapid respiratory exam
1. Head movement/air hunger?
2. Any basal lung coarse crepitation?
3. Any wheezing/rhonchi?
4. Rapid KUB exam
1. How much urine are there in the urine bag?

This is just an idea, though.

What fever means for the clinical settings, prognosis and diagnosis

What I mean by fever is the measurement by traditional thermometer, either in the armpit, mouth rectum or in the ear. While it is a very simple measure, people usually thinks it means infection, regardless.

Clinical settings, or complaints are just trickier for the diagnosis of fever. Patients usually complain - uneasiness, generalized muscle soreness, chills, or hot body - need a wet towel to lower temperature, as fever. You need to clarify.

Frequently, patients don't complain anything about fever at all, yet you get a fever measurement at the ER or OPD.

For patients who cannot talk, and there is no-one to tell the history of fever, there is a different story.

There are different causes of fever, but you need to be aware of infections. Even so, antibiotics don't always help.

True etiologies of fever - changes in the thermostat at hypothalamus.

True etiologies of fever

1. Peripheral (extracranial causes) - metabolic chemicals that travels to brains, be it chemicals from leukocytes (from inflammation), exo/endotoxins from bacteria, or medications
2. Central (cranial causes) - herniation, intracranial hemorrhages, mass effects and stuff
3. Hot environment
4. Thermometer drops from the armpit to the hot environment

Causes of fever by treatment

1. Bacterial infection - usually need antibiotics, and need even stronger antibiotics for those with low immunity; Atypical pathogens will need a different kind of antibiotics.
2. Fungal infection - may be confused with colonization which should not cause fever. Occurs more often for those with poor immune status. If it does infect, it needs antibiotics.
3. Viral infection - need antibiotics only sometimes, rarely.
4. Inflammation - prognosis varies actually. Needs proper diagnosis to clarify prognosis and treatment.
5. Drug fever - probably there is no problem with prognosis even if you continue the drug and live on with the fever. But it is advisable to stop the suspected drugs or all drugs; or you would not know that it is not an infection. It is said that pulse does not raise with this kind of fever.
6. Central fever, I mean brain fever - you usually cannot do a thing about it. Aim at treating the cause.
7. Hot environment - you just need to be aware of it, and you say, "I don't care."
8. Other complaints that patients claim, "It's an infection." - make sure it is not an infection. Treat according to the cause.

Physical exam for relevant underlying medical conditions and functional status

Underlying diseases, or underlying medical conditions, are frequently not presented in the history taking. Therefore, we do some routine medical exams. However, you should correlate with the complaints.

Dyspnea/chest discomfort - structural heart diseases, lung diseases, cancer, kidney diseases
Dyspepsia - hepatobiliary diseases, DM, previous surgery/trauma
Jaundice - hepatobiliary diseases
Dizziness - same as dyspnea plus DM
Edema - structural heart diseases, cancer, kidney diseases, previous surgery/trauma
Confusion/proximal muscle weakness - neurological deficit/diseases, kidney diseases, any endocrine diseases, cancer

A stepwise approach is physical examination from head to toe, starting at vital signs, general examination, head, neck, chest, abdomen, back, perineum, lower extremities, and upper extremities; and then; further examinations by systems; neurologic examination.

You will have to focus on examination for chief complaints and relevant underlying conditions and revelant physiology/pathophysiology, or you will find only scattering findings which you cannot interpret, and forgetting some important or helpful examinations

Definition of shock and its impact on outcome (my ideas)

A usual way to define shock is MAP <= 65 or SBP <= 70, but why? What about the other parameters?

It is said that when the MAP requires to keep adequate perfusion to brain and heart is MAP >=70. I have seen the number >= 60, too. The MAP should probably be from invasive intra-arterial BP. We are talking about brain and heart, so a good clinical sign to monitor is consciousness. This would correlate with cerebral perfusion pressure (CPP) and cerebral blood flow (CBF).

What about the other end-organ damages as a result of shock? The most important one would probably be the kidney. To prevent "acute kidney injury," we need adequate "renal blood flow." To get enough blood flow, we need both adequate cardiac output and allocation of blood to the kidneys. When there is inadequate blood pressure to brain and heart, peripheral vasoconstriction occurs, and it does not spare the kidneys, resulting in inadequate renal blood flow. To reallocate blood to the kidneys, peripheral vasoconstriction needs to resolve, by giving adequate fluid volume. People sometimes talk about vasodilators too, but I won't be talking about that now.

Other end-organs, such as GI tract are less important, so we are not talking about that now.

SBP is another parameter. There is a goal in septic shock saying we should keep MAP >= 90, but I am not sure about that.

DBP is a less talked-about in shock. However, SBP minus by DBP, or the pulse pressure, correlates with stroke volume.

However, I have heard that in acute hypertension, keeping DBP < 110, does prevent end-organ damage.

Pulse, or heart rate, is another thing to monitor. It does tell you about decrease in blood pressure to carotid sinuses and aortic arch, and the resultant reflex tachycardia, therefore implying the physiology.

Some other interesting parameters are, CVP, PCWP, and cardiac index. I will probably be talking about that later.

การตรวจร่างกาย อัลตร้าซาวน์ เอ็กซเรย์ และซีทีสแกน

ในทางการแพทย์ เพื่อให้ได้มาซึ่งการวินิจฉัยโรค การซักประวัติคืออันดับหนึ่ง ที่ต้องใช้ก่อน และสิ่งที่นำมาใช้ประกอบในอันดับแรก คือ การตรวจร่างกาย

มุมมองของผมในตอนนี้ คือ การตรวจร่างกาย การอัลตร้าซาวน์ และเอ๊กซ์เรย์ ถือว่าเทียบเท่ากัน เป็นการตรวจตาม anatomy โดย การตรวจร่างกายไม่ว่าจะใช้มือ ใช้ตา หรือใช้ stethoscope ถือว่าเป็นการตรวจและ real-time การ ultrasound ก็ถือว่า real-time เช่นเดียวกัน แต่มีการปล่อยคลื่นเสียงเข้าไปในตัวคนไข้ และใช้คอมพิวเตอร์ช่วยในการสร้างภาพขึ้นมา

ส่วน X-ray, CT scan, MRI โดยทั่วไปจะเป็นชั่วขณะใดขณะหนึ่ง หรือเรียกว่า static และมักจะได้เป็นภาพนิ่ง กลไกของ X-ray และ CT scan ดูไม่มีอะไรซับซ้อนมากครับ เพียงแค่ว่าของที่หนาแน่นมากกว่าเช่น กระดูก รังสีผ่านได้ยากกว่า ภาพ x-ray ก็จะขาวกว่า ส่วน MRI กลไกดูซับซ้อนในแง่วิธีการปล่อยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าและทิศทางคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า และหัวอ่าน แต่ก็ถือว่าเป็น non-invasive เหมือนกัน

การทำ X-ray, CT scan, MRI ให้เป็น real-time ก็สามารถทำได้ แต่ก็จะกึ่งๆว่า invasive นะ เพราะต้องรับรังสีเยอะ (ยกเว้น real-time MRI ที่ทำได้โดยไม่ต้องรับรังสีมาก แต่ยังไม่ widely available)

ทั้งนี้ยังไม่พูดถึงว่า X-ray, CT scan, MRI บางครั้งต้องฉีด contrast ซึ่งถือว่า risky เหมือนกัน

ที่ผมจะแนะนำตอนนี้ ก็คือ ผมเห็นว่า การตรวจร่างกาย อัลตร้าซาวน์ เอ็กซเรย์ และซีทีสแกน ไม่ได้แตกต่างกันเลย เราจำเป็นต้องเข้าใจ anatomy และ pathology ก่อนอย่างลึกซึ้ง แล้วนำกลับไปอธิบาย physiology และ pathology แล้วนำไปวินิจฉัยโรค และวางแผนการรักษา

พูดอีกนัยหนึ่ง การตรวจร่างกายโดยใช้มือเปล่าที่ดี (อาจจะไม่ใช้ steth) ก็เหมือนกับการใช้ echo!!!

Incidentaloma and incidental findings

“Some things are best left...unknown, you know? People search for answers and they don’t always like what they get. Sometimes the truth is worse than the lie.”

― Jennifer L. Armentrout, Onyx

สืบเนื่องจาก post ก่อนหน้านี้ มีการพูดถึงว่า การตรวจร่างกายและ lab โดยไม่ดูคนไข้ จะนำมาสู่ overdiagnosis และการรักษาไม่ตรงกับโรค

จริงๆผมว่า chief complaint สำคัญที่สุด และการ diagnosis จะต้องนำมาสู่การรักษา chief complaint แบบ holistic

การซักประวัติโดยไม่ focus ไม่ดู chief complaint ก็น่าจะมาสู่การพบ incidental finding ได้ รวมทั้งการตรวจร่างกายย่อมพบ incidental finding ได้เช่นเดียวกัน ที่พบบ่อยเช่น heart murmur หรือ abdominal aortic aneurysm

การพบ incidental finding โดยการซักประวัติและตรวจร่างกายย่อมเป็นสิ่งที่มองเห็นเป็นของธรรมดาและไม่น่าเป็นเรื่องผิดอะไร แต่ incidental finding ที่มักได้รับการกล่าวถึงว่าไม่ควรตรวจเลย และนำมาสู่ค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้น (increased cost) และความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นจาก invasive procedure ที่ใช้ในการสืบค้นเพิ่มเติม ก็คือ lab and imaging

http://en.wikipedia.org/wiki/Incidentaloma

ส่วนตัวมองว่า overinvestigation and overdiagnosis ไม่ใช่เรื่องผิด ถ้าไม่ได้เพิ่ม risk ให้แก่คนไข้ แต่ว่าความเป็นจริงแล้ว เรามีโอกาสเพิ่ม risk ให้คนไข้ได้มากมาย โดย

1. ทำให้คนไข้ได้รู้ในสิ่งที่ยังไม่จำเป็นต้องรู้ เช่น ตรวจพบ tumor ใน CT โดยที่ผู้ป่วยยังไม่ได้เตรียมใจมาก่อน และไม่สัมพันธ์กับ chief complaint (แต่ว่าถ้าตรวจพบโดยการตรวจร่างกายมักไม่มีใครว่านะ)
2. มี investigation เพิ่มเติมโดยที่แพทย์ไม่ทราบว่า benign
3. ระหว่างที่คนไข้รอฟังผลตรวจเพิ่มเติม ก็เป็นการเพิ่มความกังวลให้กับคนไข้ไปอีก

แล้วแต่จะมองนะ แต่ท้ายสุดแล้ว แนวทางแก้ปัญหา คือ แพทย์ต้องรู้ก่อนว่าจะพบ incidental finding อะไรได้บ้าง และ advise ผู้ป่วยก่อนการตรวจเพิ่มเติมเสมอว่า 1.ต้องการตรวจเพิ่มเติมไหมและจะได้ประโยชน์อะไร 2. ถ้าตรวจพบ incidental finding ต้องการทราบไหม หากแพทย์คิดว่าไม่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วย

หมอ med คืออะไร ที่เคยคิดไว้ ไม่ใช่เลย

เคยคิดว่าหมอ med คือ คนที่ซักประวัติละเอียด เป็นผู้ฟังที่ดี มีลำดับเหตุการณ์ที่ดี ละเอียด ดูแลผู้ป่วยหนักที่ไม่ผ่าตัดได้

แต่ความจริงแล้วไม่ใช่เลย

การซักประวัติไม่จำเป็นต้องเป็นผู้ฟังที่ดี ไม่จำเป็นต้องละเอียด แต่ต้องตรงประเด็น ข้อมูลจากการซักประวัติไม่จำเป็นต้องมาก แต่ต้องเพียงแต่ต้อง diagnose ได้ manage ได้ และรายงานคนอื่นให้มาให้คำแนะนำได้ (จริงๆ +/- บอก prognosis ได้)

การตรวจร่างกายและ lab เป็นเรื่องรอง ควรจะมีแนวทาง approach จากการซักประวัติ

เสมือนว่า คุยกับผู้ป่วยหรือญาติผู้ป่วยที่ไม่มีความรู้ทางการแพทย์ ทางโทรศัพท์ ก็สามารถ manage และ advise ได้

ตัวเราหรือ ตอนนี้เราไม่ใช่แบบนั้น เราคิดว่า ยังไงก็เราก็ไม่รู้ทุกอย่าง ยังไงเราก็ไม่รู้ข้อมูลเพียงพอสำหรับการ management ที่ลึกถึงต้นเหตุและ holistic พอ ยังไงก็ขอเป็นผู้ฟังที่ดีและคอยจดบันทึกดีกว่า เราไม่ได้มีความจำที่ดีนัก จึงขอตัวช่วยด้วยการจดบันทึกอย่างเป็นระบบ และอาศัยการจดบันทึกเป็นตัวช่วยให้สามารถ manage ได้อย่างครบถ้วน ตัวเราเองไม่เรียก "การซักประวัติ" ว่า "ซักประวัติ" แต่ขอเรียกว่า "คุยประวัติ" "ถามประวัติ" หรือ "ฟังประวัติ"

การตรวจร่างกายและ lab ก็มีความสำคัญ ผู้ป่วยสามารถโกหกประวัติได้ แต่ยากที่จะโกหกผลตรวจร่างกายและผล lab ได้ ส่วนตัวจึงเชื่อ lab มากกว่าตรวจร่างกาย

เป้าหมายเบื้องต้นของการรักษาของผมตอนนี้ ก็ยังไม่ใช่รักษาให้หาย เพราะรู้ว่า diagnosis คืออะไร แต่รักษาให้ไม่มี complication ไม่ worsen prognosis ไม่ตายซะมากกว่า

แต่ก็นั่นแหละ ศาสตร์แห่งการซักประวัติ คือ ศาสตร์แห่งการตรวจผู้ป่วยนอกอย่างมีประสิทธิภาพ รวดเร็ว ไม่เวิ่นเว้อ ส่ง lab และ x-ray ให้น้อยที่สุด (+/- แตะต้องตัวคนไข้ให้น้อยที่สุด) ยังไงผมก็ต้องเรียนรู้ครับ

/-------------------/
Update:
ผมว่าคุณลักษณ์อย่างหนึ่งของหมอเมด คือ ไม่เหวี่ยงแหครับ ตรงประเด็น ไม่ตามแบบฟอรฺ์มแบบน้องปี4 และข้อมูลไม่น้อยเกินครับ