How to see what you want to see on CXR แล้วตรวจร่างกายล่ะ แล้ว chest u/s ล่ะ

สิ่งที่เรามันจะอยากเห็นบน CXR มีอยู่หลักๆ 2 diagnoses คือ pneumonia และ pulmonary edema

Alveolar pattern - pneumonia

An acute reticular pattern is most frequently caused by interstitial edema due to cardiac heart failure. The other cause is interstitial pneumonia:

• Viral
• PCP
• Mycoplasma pneumonia.

Here suggests a 4-pattern approach:-

http://www.radiologyassistant.nl/en/p50d95b0ab4b90/chest-x-ray-lung-disease.html

ส่วน physical exam

• Consolidation --> Alveolar pattern in CXR --> late inspiratory crep, bronchial/bronchovesicular BS, bronchophony, egophony, whispered pectoriloquy, increase tactile fremitus
• Heart failure --> Reticular pattern in CXR --> late inspiratory crep, normal BS, normal transmitted sound+tactile fremitus

Findings

• Crepitations
• Quality
• Coarse - chronic bronchitis
• Medium - pneumonia, bronchiectasis
• Fine - CHF
• Timing
• Early inspiratory crep - chronic bronchitis
• Late inspiratory crep - early CHF
• Mid inspir/expiratory crep - bronchiectasis
• Wheezing
• Asthma/COPD/CHF
• Rhonchi
• Pleural rub

Source: Bate's Guide to Physical Examination; page:240-243; http://ponlagon.blogspot.com/2013/04/blog-post_9.html

Pathology and physical exam and ultrasound

• Consolidation: decreased echo, deeper penetration, air bronchogram/air bubble, hepatization, decreased A-line, +/- increased B-line
• Pulmonary edema: increased B-line -- interstitial edema, decreased A-line

Source: http://www.criticalecho.com/content/tutorial-9-lung-ultrasound

Daily ICU rounds ควรมีอะไรบ้าง

แต่ละวัน เคสที่หนักๆ ควรจะราวน์อะไรบ้าง เหมือนกันตอนเช้าของทุกวัน

คิดเหมือน trauma -- 1. Primary survey 2. Primary adjunct 3. Secondary survey
แต่ลำดับไม่เหมือนกัน

1. Primary survey อะไรจะต้อง investigate เพิ่มเติมถึงจะรู้ อย่าง CXR ถ้าหาคำตอบได้จากการตรวจร่างกายก็ควรจะทำ
• Cardiovascular เป็นยังไงบ้าง IV, inotrope
• KUB urine output
• Respiratory dyspnea เข้าเครื่องดีไหม pneumonia เดิมดีขึ้นไหม มี new pneumonia ไหม
• Hemato & endocrine DTX เป็นยังไงบ้าง bleed ซีดไหม
• Neuro ตืนดีไหม
• GI กินได้ไหม
• Head-to-toe examination
• Infection and lines and ETT อย่าลืมดู body temp
2. Primary adjunct หลักๆคือ CXR ครับ แต่อย่าลืมหาคำตอบให้ได้มากที่สุดจากการตรวจร่างกายก่อนครับ
• อย่างอื่นก็ ventilator แล้วก็ EKG
3. Secondary survey
• Status เดิม
• Underlying diseases
• Problem lists เดิม

นี่เป็นแค่ idea นะครับ แต่ผมก็อยากสรุปมาเป็นความคิดตัวเอง

Port CXR: Where imperfection must be understood

หนังสือเรียนมักกล่าวทำ Chest X-ray (CXR) PA upright เสมอ ถ้าทำได้ แล้วก็สอนแต่วิธีอ่าน CXR PA upright อย่างเดียว แต่นั่นไม่ใช่โลกความเป็นจริง

คนไข้ใน ICU หรือ ER มักจะทำได้แต่ portable CXR supine เท่านั้น

ผมว่าที่ต่างกันจริงๆ คือเปอร์เซ็นต์ในการ detect lesion จะต่ำกว่า

1. Supine position สิ่งที่ท่านอนแย่กว่าท่านั่ง คือ การจัดท่าหัวสูง 45 degree (semi-upright) จะช่วยได้บางส่วน
2. AP versus PA แย่กว่า: หลังหัวใจ หลังกระบังลม เหนือ scapula
3. Lack of full inspiration แย่กว่า: หลังหัวใจ หลังกระบังลม แยก infiltration กับเส้นเลือด
4. ความไร้พลังของเครื่อง portable
5. สิ่งที่ portable CXR supine มองเห็น แต่ CXR PA upright ไม่เห็น
6. Finding lesion not on CXR PA upright, nor port nor supine
1. Additional views
1. หลังหัวใจ: lateral, oblique (ไม่แน่ใจ Lt lat oblique หรือ Rt lat ดี)
2. หลังกระบังลม: lateral
3. หลังไหปลาร้า: lordotic
4. ซ้อนกับ scapula: lateral, oblique
5. ซ้อนกับ hilum: lateral, oblique
2. Detecting blind areas

แหล่งอ้างอิง: Chest X-RAY เล่ม 1 พื้นฐานและหลักการวินิจฉัยโรค / วิวัฒนา ถนอมเกียรติ.--พิมพ์ครั้งที่ 6.--สงขลา : หน่วยผลิตตำรา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์, 2557. ISBN 978-616-271-155-8

ปล. ยังหาคำตอบได้ไม่ครบครับ ถ้าใครคำตอบให้ผม จะกรุณาอย่างยิ่งถ้าพิมพ์ใน comment หรือส่ง email ขอบคุณครับ

ปล2. ไว้โอกาสหน้าจะหาคำตอบเรื่อง portable X-ray machine versus standard machine