Rapid treatment of shock to prevent complications

คำว่า shock คือ เลือดไปเลื้ยง tissue ปลายทางได้ไม่เพียงพอ เมื่อมองจากหัวใจเป็นศูนย์กลางจะพบว่ามี 3 components เป็นอย่างน้อย

1. Preload (blood volume)
2. Contractility and heart rate
3. Afterload (arterial vascular tone)

ไม่ว่าจะเป็น shock จากสาเหตุใดจะมีหนึ่งในสาม components เหล่านี้ด้วยเสมอ

แนวทางการแก้ไข shock อย่างรวดเร็ว ผมยึด guideline จาก septic shock ก็คือ EGDT ในกรณีของ septic shock จะมี afterload เสียไป และอาจมี contractility เสียด้วย

เป้าหมายในการ resuscitate ที่ต้องทำได้อย่างรวดเร็วคือ เพิ่ม tissue perfusion สิ่งที่ใช้ monitor ได้ คือ serum lactate level และ ScvO2 เป้าหมายคือ serum lactate <3 และ ScvO2 >70%

ก่อนที่ serum lactate และ ScvO2 จะ normal ได้นั้น ต้องมี preload และ ฺBP ที่เพียงพอก่อน preload ประเมินได้ด้วย central line วัด CVP ต่อให้ใส่ Swan-Ganz catheter ได้ ถึงจะได้ตัวเลขที่แม่นยำกว่า แต่เขาก็ไม่บอกว่า prognosis จะดีขึ้นหรอกนะ

ส่วนเรื่อง BP นี่เป็นตัวใช้ diagnosis sepsis เมื่อ MAP <70 และต้องแก้ไขให้ MAP >65

ต้องเร็วเท่าไร เขาบอกว่า ภายใน 6 ชั่วโมง แต่ผมขอบอกว่า volume กับ BP เป็นสิ่งที่ต้องรีบแก้ไขให้เร็วที่สุด เอาเป็นว่า ภายใน 1-2 ชั่วโมง อย่าปล่อยให้ shock นาน ถ้ามันนานมาก ก็รีบ consult พี่ dent หรือขอ ICU ซะ

แก้ไข BP ให้ใช้ vasopressor เช่น norepinephrine โดยไม่จำเป็นต้องรอให้ volume เพียงก็ได้ ถ้าคิดว่า volume จะยังไม่เพียงพอใน 1-2 ชั่วโมง อย่าปล่อยให้ BP drop นาน

vasopressor เช่น norepinephrine ก็มี high dose นะ norepinephrine(4:100) >15 ml/hr, (4:250) >40 ml/hr ก็คือ >20 mcg/min ถือว่าเยอะไปแล้วนะ โดย rule of thumb ผมถือว่าอะไรที่ vasopressor หรือ inotrope rate >20 ml/hr ถือว่าเยอะเกินไป

ถ้า BP drop นาน จะมี DIC และ AKI ตามมาได้

เรื่อง goal เรื่อง lactate นี่ เราสามารถดูจาก blood gas ได้นะ ก็คือ ตัว base excess นอกจากนี้อาจดูได้จาก anion gap, HCO3, pH

การ review case for MM และ case presentation กรณีอื่นๆ

การ review case ให้ได้ประเด็นว่ามี morbidity เพราะอะไรนั้น สิ่งสำคัญคือเราต้อง progress ให้ได้ มีแนวทางสำคัญหลักๆ 2 แนวทาง

1. Day-by-day approach คือ เสมือนว่าเรา ICU round ทุกวัน ซึ่งจะให้ข้อมูลละเอียดกว่าอ่านแค่ฟอร์มปรอท อ่าน I/O หรือ อ่าน order วิธีการ round ของผมจะเรียงลำดับดังนี้
• CVS, RS, I/O and KUB, electrolyte, hemato, endocrine, GI, neuro, skin, musculoskeletal, ID and devices, operation-related i.e. แผล
• บางกรณีอาจต้องมีข้อมูลละเอียดกว่ารายวัน เช่น รายเวร (8 ชม.) หรือรายชั่วโมง
2. Major events ซึ่งก็ได้แก่ operation ต่างๆ, special investigation, หอบ, sepsis, HAP

ส่วนเรื่อง case presentation เวลาทำ interesting case หรือ grand round จะมีสิ่งสำคัญแตกต่างออกไป นั่นคือ คนไข้มาถึงตอนแรกเป็นอย่างไรต่างหาก

1. Primary survey
2. Approach จาก chief complaint อย่างเดียว หรือจากประวัติด้วย
3. Approach จากตรวจร่างกาย
4. Approach จาก investigation และ lab

ส่วนเรื่อง problem ของคนไข้ เคยกล่าวถึงไปแล้วใน post ก่อนๆ แต่ขอเพิ่มเติมว่า ดูจาก

1. Problem list ที่ไล่ได้ตาม ICU round
2. Operation-related complications

อ่าน textbook เพื่อเวชปฏิบัติที่อาจารย์ยอมรับ

อาจารย์ยอมรับหมายความว่า เราจะสอบบอร์ดผ่าน และได้ใบ recommendation ที่ดี

อ่าน textbook มากก็แค่ทำให้มีหลักการที่ดี แต่ที่สำคัญคือ ต้องมีเวชปฏิบัติแบบเดียวกับที่อาจารย์ต้องการต่างหาก ผมคิดว่า

1. อ่าน textbook แค่ให้ได้ concept
2. สังเกตและฟังคำพูดของอาจารย์ว่าใช้ guideline อะไรบ้าง
1. บางอย่างที่อาจารย์พูดหรือทำจะมีเทคนิคและแนวทางคล้ายๆกัน ถึงแม้จะไม่มีแนวทางเฉพาะของสมาคมโน้น สมาคมนี้ก็ตาม เช่น post-op order for appendicitis, แนวทาง differential ต้องสังเกตคำพูดของอาจารย์และจดจำอย่างเดียวเท่านั้น
2. บางอย่างถึงจะมี guideline สากล แต่ก็ต้องดูก่อนว่าสถาบันของเราใช้ guideline อะไร หรือมี care map ของสถาบันที่เราอยู่ไหม และถึงแม้จะมี care map แล้ว อาจารย์ของเราก็อาจจะไม่สนใจ care map สนแต่ guideline ที่อาจารย์รู้จักหรือได้รับการ train มา เท่านั้น
3. ผมว่ามีแน่นอน แนวทางที่คุณต้องรู้ แต่ไม่ได้เขียนเป็นลายลักษณ์อักษร
4. ถึงจะมีเขียนเป็นลายลักษณ์อักษร แต่ใช่ว่าคุณจะ google เจอ
3. Textbook ต้องอ่านเล่มเดียวกับที่อาจารย์เคยอ่าน ด้วย
4. เราสามารถดู reference ในแต่ละบทว่าอ้างอิงจาก guideline ใดบ้างก็ได้ เพื่อหา guideline เพิ่มเติม แต่มันก็อาจจะไม่ update เช่น textbook ตีพิมพ์ปี 2012 ไม่มีทางมี Tokyo Guideline 2013 แน่นอน
5. Evidence-based medicine เป็นแนวทางการปฏิบัติเฉพาะบุคคล ไม่ใช่ guideline ให้คิดว่าเป็นการ optimize ดีกว่า

ฝึกจำในการฟังบรรยาย และ speed reading ที่เน้นการจำ (memory) และเข้าใจเนื้อหา

พอดีไปเจอหนังสือเล่มหนึ่ง Become a SuperLearner: Learn Speed Reading & Advanced Memory
ตอนแรกผู้เขียนก็คล้ายๆกับผม ความจำไม่ดีมาก อ่านหนังสือด้วยความเร็ว 450 คำ/นาที แต่จำได้แค่ 20-30% เท่านั้น พอดีโชคดีไปเจอกับโค้ชสอนอ่านหนังสือเร็วและเทคนิคการจำ สามารถอ่านเว็บไซต์ด้วยความเร็วเพียง scroll mouse พอคนเขียนรู้วิธีอ่านหนังสือเร็วแล้ว ก็เลยแต่งหนังสือเล่มนี้ขึ้นมาครับ โดยมีโค้ชของเขาร่วมแต่งด้วย

เป้าหมายของเล่มนี้คือ อ่านเร็วอย่างน้อย 1000-2000 คำ/นาที (คำภาษาอังกฤษน่ะครับ) และจำได้ 80-90%

สิ่งแรกที่เล่มนี้สอน คือ ต้องมีความจำที่ดีก่อน ซึ่งผมก็เห็นด้วย และอยากจะพัฒนาเป็นอันดับต้นๆครับ

พอดีมี content บางส่วนที่เข้าดูได้ฟรี
http://jle.vi/
http://jle.vi/pdf อันนี้ของหนังสือ
http://www.keytostudy.com อันนี้ของโค้ช

ถ้าอยากเข้าคอร์สออนไลน์จริงจัง ก็เข้าได้ที่
https://www.udemy.com/superlearning-speed-reading-memory-techniques/

ถ้าอยากได้หนังสือ หาได้ที่ Amazon หรือใน Kindle
http://www.amazon.com/Become-SuperLearner-Reading-Advanced-Memorization-ebook/dp/B00VI7ZBUS

ของแปลในเมืองไทยยังไม่เห็นนะ

------

Speed reading มีอีกเล่มหนึ่งที่ผมแนะนำได้นะ

"Rapid-Breakthrough Reading", Peter Kump

------

Update 24/8/58

ผมจะนิยาม 2 คำต่อไปนี้ใหม่

1. ความจำ

2. การสังเกตเห็นในรายละเอียด